Блокада АВ узла

АВ-блокады являются одной из разновидностей патологии проводимости сердца и легко диагностируются с помощью электрокардиографического исследования

Электрокардиографическое исследование позволяет диагностировать различные сердечные патологии. Как выглядят разные степени АВ-блокады на кардиограмме, какова их клиническая картина.

Кардиограммой называют запись на специальной пленке электрических импульсов, производимых миокардом. Такая запись позволяет судить о состоянии сердца, диагностировать различные патологии:

• нарушения проводимости сердечной мышцы — блокады;
• нарушения ритма сокращений сердца — аритмии;
• деформацию миокарда — ишемия, некроз (инфаркт).

Для расшифровки электрокардиограммы созданы определенные обозначения. С их помощью описывают функцию предсердий и желудочков сердца, состояние проводящих узлов и самого миокарда. Оценивая все элементы кардиограммы, специалист дает заключение о состоянии сердца.

Для проведения электрокардиографического исследования существуют некоторые правила. Проводить ЭКГ можно в любом возрасте и при любой сопутствующей патологии. Противопоказаний процедура не имеет.

Осуществляется исследование с помощью аппарата кардиографа. В стационарах находятся большие аппараты, для врачей скорой помощи используются портативные переносные кардиографы. Устроен он следующим образом:

• основная часть, анализирующая поступающие электроимпульсы;
• записывающее устройство, отмечающее электрические импульсы в виде кривой на бумажной пленке;
• электроды, прикладываемые к передней поверхности грудной клетки и к конечностям.

Во время снятия кардиограммы пациент находится в положении лежа. Его предупреждают о необходимости снять все металлические украшения, часы и другие предметы из металла. Места, куда будут наложены электроды, смачивают водой. Это необходимо для лучшего соединения электрода с кожей и проведения импульса.

Для наложения электродов имеются стандартные точки — на конечности накладывается по одному, а на переднюю поверхность грудной клетки — восемь электродов. С конечностей снимаются стандартные отведения, образующие треугольник Эйнтховена. С грудной клетки снимаются дополнительные грудные отведения, позволяющие более точно установить локализацию патологии. При экстренной необходимости снятия кардиограммы пользуются только стандартными отведениями с конечностей.

• На правую руку накладывается электрод с красной меткой.
• На левую руку — желтый.
• На левую ногу — зеленый.
• На правую ногу — черный, являющийся заземлением.

АВ блокада – разновидность патологии проводящей системы сердца. Заключается она в замедлении или полном прекращении проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

Причина этого – нарушение функции атриовентрикулярного узла, который пропускает через себя электроимпульс. Его функция может нарушаться вследствие ряда состояний: патология парасимпатической нервной системы, длительный приём некоторых сердечных средств (гликозиды, бета-блокаторы), органическое поражение – фиброзирование или воспаление этого участка миокарда.

Причинами нарушения проведения электрического импульса в ткани сердца могут стать разные состояния. Они могут быть функциональными — то есть без наличия изменений в ткани сердца. Встречаются причины и органические — с какими-либо деформациями кардиомиоцитов.

К функциональным причинам относятся следующие:

• длительный прием лекарственных сердечных препаратов;
• нарушение иннервации сердца;
• иногда блокады встречаются у спортсменов как приспособительная реакция.

Органические причины включают:

• недостаточное кровоснабжение кардиомиоцитов и их ишемия;
• замещение участка сердечной ткани соединительной тканью;
• формирование некроза кардиомиоцитов.

В зависимости от того, сколько импульсов способен пропустить этот узел, выделяют три степени блокады. На ЭКГ все степени проявляются своими признаками.

При 1 степени наблюдается продолжительность интервала PQ более 200 мс. Сохраняется правильный сердечный ритм.

При 2 степени выделяют два варианта. Первый тип, или блокада по Мобитц 1 (периодика Венкебаха), характеризуется постепенным удлинением интервала PQ с каждым сердечным сокращением, в конце периодики желудочковый комплекс (QRS) выпадает и периодика начинается сначала. Второй тип, или Мобитц 2, характеризуется тем, что происходит внезапное выпадение желудочкового комплекса. Интервал PQ может быть все время нормальной продолжительности или все время увеличенный.

При 3 степени происходит полное прекращение передачи импульса на желудочки. Предсердия и желудочки сокращаются в разном ритме. Полная АВ-блокада — ЭКГ при этой степени выдает наложение волн сокращений предсердий на волны сокращения желудочков. Зубцы P и комплексы QRS располагаются хаотично.

Для каждой степени блокады существуют свои разновидности, которые имеют отличительные особенности на кардиографической пленке.

Первая степень АВ-блокады бывает следующих форм:

• узловая форма — наблюдается только патологическое удлинение интервала PQ;
• предсердная форма — помимо удлинения PQ можно обнаружить деформированный зубец P;
• дистальная форма характеризуется длинным PQ и деформацией комплекса QRS.

При второй степени выделяют вышеописанные формы (Мобитц 1 и Мобитц 2). Реже отмечаются еще две формы:

• блокада 2:1 — наблюдается периодическое выпадение сокращений желудочков (каждое второе);
• прогрессирующая форма — может выпадать несколько желудочковых комплексов подряд, без определенной последовательности.

При третьей степени отмечаются две формы:

• проксимальная — разобщение ритма сокращений предсердий и желудочков, комплекс QRS не деформирован;
• дистальная — имеется нескоординированное сокращение желудочков и предсердий, желудочковый комплекс деформирован и уширен.

Также выделяют клинические синдромы, являющиеся сочетанием АВ-блокады с другими патологиями:

• синдром Фредерика — признаки этого состояния заключаются в фиксации на кардиограмме волн F или f, которые свидетельствуют о мерцании или трепетании предсердий;
• при синдроме МАС (Морганьи-Адамса-Стокса) на ЭКГ обнаруживаются периоды асистолии желудочков.

АВ-блокады могут быть транзиторными (быстро проходящими) и постоянными. Транзиторные блокады достаточно сложно диагностировать. Для их обнаружения требуется проведение Холтеровского мониторирования — регистрации кардиограммы в течение суток.

При первой степени атриовентрикулярной блокады нет явных клинических проявлений. Единственный симптом — это брадикардия. Некоторые пациенты могут ощущать слабость и повышенную утомляемость.

Более выраженная клиническая картина наблюдается при второй степени:

• пальпаторно можно обнаружить периодическое выпадение пульсовой волны;
• клинически это будет проявляться как ощущение пациентами перебоев в работе сердца;
• пациенты также чувствуют слабость и утомляемость.

Самой опасной является третья степень блокады:

• периодическое или постоянное головокружение;
• шум в ушах, мелькание мушек перед глазами;
• болевые ощущения за грудиной;
• ощущение перебоев в работе сердца;
• эпизоды потери сознания.

При выслушивании сердца стетоскопом можно услышать правильность ритма, но с появлением длинных пауз — это и есть выпадение сокращения желудочков. Отмечается брадикардия разной степени выраженности. Появляется характерный для блокад пушечный тон сердца, называемый тоном Стражеско.

Осложнением блокад может стать желудочковая тахикардия, ведущая к асистолии. При синдроме МАС, наблюдающемся совместно с этой блокадой, также могут возникать приступы асистолии желудочков, грозящие срывом ритма и прекращением сердечной деятельности.

Лечение АВ-блокад заключается в назначении препаратов для улучшения проводимости миокарда, устранении основного заболевания. При тяжелой блокаде требуется установка искусственного водителя ритма.

Блокада первой степени не требует особого лечения. Показано лишь наблюдение за пациентом, периодическое проведение Холтеровского мониторирования для определения динамики развития блокад.

При второй степени показано использование лекарственных препаратов, например, Коринфара. Также проводится наблюдение за пациентом.

Некротизированный или фиброзированный участок миокарда восстановить уже нельзя. В этом случае сначала проводят курсовой прием бета-адреностимуляторами, а затем имплантируют кардиостимулятор.

Виды блокады сердца

1. Блокада первой степени.

Электрические импульсы замедляются, однако успешно достигают желудочков. Блокада первой степени редко вызывает симптомы или серьезные проблемы сердечной функции. Хорошо подготовленные спортсмены нередко страдают от первой степени блокады сердца. Специфического лечения для данного заболевания не требуется.

2. Блокада второй степени.

Тип первый. Электрические импульсы задерживаются, с каждым ударом сердца всё более приближаясь к желудочкам. Такой процесс вызывает головокружение и другие симптомы. Нередко первый тип блокады второй степени проявляется лишь в состоянии сна.

Тип второй. Часть электрических импульсов не достигает желудочков. Таким больным рекомендованы кардиостимуляторы для улучшения работы сердца.

3. Блокада третьей степени.

Полная блокада сердца — ни один из электрических импульсов, идущих от предсердий, не достигает желудочков. Когда желудочки не получают электрических импульсов от предсердий, они генерируют импульсы, называемые желудочковыми или соединительными эвакуационными ударами. Желудочковые удары, как правило, очень медленные. Больные испытывают усталость и головокружение.

4. Блокада пучка Гиса.

В данном случае электрические импульсы замедляются или блокируются, поскольку проходят через проводящую ткань в одном из двух желудочков.

Причины предсердно-желудочковой блокады сердца

Наиболее распространенными причинами атриовентрикулярной блокады сердца являются:

• идиопатический фиброз и склероз проводящей системы;
• ишемическая болезнь сердца.

Дополнительные причины:

• лекарственные средства (например, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, амиодарон);
• повышение тонуса блуждающего нерва;
• вальвулопатия;
• врожденные пороки сердца;
• другие генетические нарушения.

Предсердно-желудочковая блокада может быть частичной или полной.

Для блокады первой степени (частичной) характерно замедление электрической проводимости сердца без пропущенных ударов. Единственным отличием является то, что интервал между ударами сокращается. При других типах блокады состояние больных колеблется от умеренно тяжелого до тяжелого, есть потребность в кардиостимуляторах.

Дополнительная помощь в виде кардиостимулятора требуется практически всем больным.

Если блокада вызывается антиаритмиками, прекращение приема препарата может быть эффективным, и всё же необходима временная стимуляция при помощи механических устройств. Спонтанное выздоровление возможно, однако случается редко.

Большинство пациентов с врожденной третьей степенью предсердно-желудочковой блокады требуют постоянного наличия кардиостимулятора до среднего возраста.

Симптомы блокады сердца. Факторы риска атриовентрикулярной блокады сердца

Некоторые больные с блокадой сердца не испытывают симптомов. Чаще всего так происходит при первом типе заболевания.

Основные симптомы второго и третьего типа это:

• обморок (синкопе);
• головокружение;
• боль в груди;
• сбивчивое дыхание;
• интенсивная брадикардия;
• ишемическая болезнь сердца;
• одышка;
• спутанность сознания;
• бессонница.

Первая степень может, однако, характеризоваться слегка замедленным сердцебиением, нарушением сердечного ритма.

Факторы риска, способствующие развитию атриовентрикулярной блокады сердца:

• Факторы риска, сердечная недостаточность;
• сердечный приступ;
• аномалии клапанов сердца;
• хирургическое вмешательство (клапаны сердца, сосуды);
• болезнь Лайма;
• воздействие токсических веществ;
• пожилой возраст;
• ожирение;
• избыток физических нагрузок.

Атриовентрикулярная блокада: классификация

Атриовентрикулярная блокада 1 степени

Диагностируется атриовентрикулярная блокада 1 степени только с помощью динамических наблюдений.

Атриовентрикулярная блокада 2 степени

Ее еще называют неполной атриовентрикулярной блокадой потому что до желудочков доходят не все нервные импульсы, при этом наблюдается отсутствие каждого второго или каждого третьего импульса. Атриовентрикулярная блокада 2 степени может ощущаться больными как перебои в области сердца.

Диагностируется Атриовентрикулярная блокада 2 степени с помощью обычной электрокардиограммы (ЭКГ).

Атриовентрикулярная блокада 3 степени

Это полная блокада, т.е. в этом случае наблюдается полное непрохождение нервных импульсов от предсердий к желудочкам, что, конечно же, приводит к недостаточному кровообращению. При атриовентрикулярной блокаде 3 степени наблюдаются следующие симптомы: слабость и головокружение, потемнение в глазах, боли сердца, краткие потери сознания, судороги… Все это является следствием слабого кровотока, т.к. количество сердечных сокращений в этом случае падает до 40-ка ударов в минуту.

Атриовентрикулярная блокада: лечение

Медикаментозный метод лечения атриовентрикулярной блокады направлен, в первую очередь, на устранение сердечной патологии, которая явилась причиной данного заболевания. При этом чаще всего применяют различные адреностимуляторы (орципреналин, изопреналин…), препаратами первой помощи при приступах являются атропин, изадрин… При застойных проявлениях этой болезни применяют разного рода диуретики, вазодилататоры.

Все эти препараты необходимо принимать с огромной осторожностью и только с назначения врача-кардиолога, т.к. они вызывают многие побочные явления и многим противопоказаны — все это нужно учитывать.

О радикальном методе лечения атриовентрикулярной блокады мы только скажем, что это предполагает установку электрокардиостимулятора (ЭКС), который восстанавливает нормальную частоту сокращений сердца.

Классификация АВ блокад

В зависимости от тяжести заболевания атриовентрикулярную блокаду (АВ) сердца разделяют на несколько степеней:

• Блокада 1 степени – легкая форма. Электрический импульс проходит через АВ-узел замедленно, но достигает желудочков.
• Блокада 2 степени – блокируется каждый последующий импульс (2 или 3) из предсердий к желудочкам. Подразделяется на два типа: мобитц 1 и мобитц 2. Мобиц 1 менее опасный с точки зрения развития осложнений;
• Блокада 3 степени – полное прекращение проводимости импульса от предсердий к желудочкам.

Причины возникновения АВ блокады сердца

Причины возникновения АВ блокады могут быть функциональными и органическими.

К функциональным относят повышенный тонус блуждающего нерва (соединяет мозг с сердцем, легкими, печенью и другими важными органами). Либо вследствие приема некоторых типов медикаментозных средств, их передозировкой. Может наблюдаться при интенсивной физической нагрузке (например, во время занятий спортом).

Органические причины развиваются при различных заболеваниях:

• инфаркт миокарда;
• ишемическая болезнь сердца;
• пороки сердца;
• эндокринологические заболевания;
• кардиосклероз;
• инфекционные заболевания.

В некоторых случаях АВ блокада развивается вследствие хирургического вмешательства.

Встречаются также врожденные АВ блокады, вызванные нарушением внутриутробного развития сердца

Симптомы АВ блокады

АВ блокада 1 степени и АВ блокада 2 степени (в особенности. Мобиц 1) может протекать бессимптомно, однако проявление симптоматики зависит от компенсаторных возможностей организма. В ряде случаев даже при незначительном нарушении АВ проводимости (АВ блокада 1 степени) у пациентов могут наблюдаться те или иные симптомы. АВ блокада 3 ст. в большинстве случаев имеет характерные клинические проявления.

Ярко выраженные симптомы:

• потеря сознания
• редкий пульс
• понижение артериального давления;
• снижение частоты сердечных сокращений;
• слабость, сонливость;
• боль в груди;
• спутанность сознания;
• затрудненное дыхание;
• одышка;
• головокружение;
• головные боли.

Недуг коварен, поэтому важно своевременно его обнаружить. Чтобы быть уверенным в здоровой работе своего сердца, необходимо своевременно проходить кардиологическое обследование, как детям, так и взрослым. В нашем центре ФНКЦ ФМБА существует несколько программ обследования сердца.

Диагностика

В некоторых случаях АВ блокада сердца не проявляется и диагностируется только при плановом осмотре на ЭКГ. При выявленных заболеваниях и симптомах врач проводит осмотр, опрашивает на существование других заболеваний, жалоб, выслушивает сердце и измеряет пульс. После сбора анамнеза назначает ЭКГ.

Дополнительно могут быть проведены исследования:

• суточное мониторирование ЭКГ;
• ЭХО;
• ЭФИ;
• МРТ или МСКТ сердца.

Профилактика

Профилактика атриовентрикулярной (АВ) блокады сердца заключается в лечении сопутствующего заболевания. Дополнительно пациенту назначается кардиологическая диета, умеренные физические и эмоциональные нагрузки, отказ от курения и употребления алкоголя. Важно следовать назначениям и рекомендациям врача для успешной терапии.

Чтобы не допустить развитие недуга, необходимо своевременно проходить осмотр у кардиолога. В кардиологическом центре ФНКЦ ФМБА специалисты подберут для вас программу обследования и назначат адекватное лечение.

Как лечить

Выбор методики лечения АВ блокады сердца определяется в зависимости от степени заболевания. В нашем центре ФНКЦ ФМБА есть несколько вариантов лечения. Обычно при АВ блокаде 1 степени назначают только динамическое наблюдение. Для таких случаев предусмотрено терапевтическое отделение. Пациент находится под постоянным присмотром врачей и своевременно проходит необходимые процедуры. При значимой АВ блокаде 2 степени и АВ блокаде 3 медикаментозной терапии не существует. Таким пациентам жизненно показано имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС).