Маточные сокращения на КТГ

Особенности КТГ плода

КТГ сердца плода — исследование, которое основано на принципе Доплера. Устройство одновременно регистрирует силу сокращений матки и циклы сердечной деятельности ребенка. Оба параметра выводятся самописцами на бумажную ленту. КТГ плода отображается на бумажной термоленте. Рисунки представляют собой кривую линию и совмещая их в определенных позициях врач увидит особенности состояния младенца: его подвижность и сердцебиение.

КТГ плода при беременности может проводится:

1. Наружным способом. При этом датчик, фиксирующий сердцебиение плода, прикладывают к животу матери, в месте прилежания плода, обычно на уровне пупка. Второй — на правый маточный угол. именно отсюда начинается волна сокращений органа. Третий датчик держит в руках сама пациентка, ее задача — нажать на кнопку, как только она почувствует движение ребенка.
2. Внутренним способом. Эта методика выполняется во время родов. Специальный спиралевидный электрод через влагалище накладывают на головку младенца. , он записывает показатели сердечного ритма. Сокращения матки регистрирует другой, интраамниальный электрод. Однако, внутренняя КТГ используется редко. Даже во время родов удобнее вести наблюдение при помощи наружного КТГ.

При родах очень важно использовать возможности КТГ. Так врач будет отслеживать состояние младенца и, если собственных сил малыша будет недостаточно, обязательно придет на помощь. Этот метод позволит оценить, нарастают схватки или идут на убыль. Тогда гинеколог будет точно знать, имеет ли место слабость родовой деятельности и нужно ли применять родовую стимуляцию.

Виды КТГ плода

Нестрессовый метод КТГ плода — это запись показателей с электродов в обычной жизненной ситуации. Это абсолютно неинвазивное исследование, оно не оказывает влияние ни на состояние младенца, ни на организм матери. Обычно врачу достаточно такого теста, ведь он несет в себе всю необходимую информацию.

Если при проведении нестрессовой КТГ получены неоднозначные результаты, врач может принять решение о специальных функциональных пробах или стрессовом КТГ. При этом в организм матери внутривенно вводится небольшое количество окситоцина — вещества, которое вызывает сокращения матки. Также можно использовать маммарный метод, когда искусственно раздражают соски и от этого также происходит выброс окситоцина.

Эти тесты становятся моделью родов. Показатели КТГ помогают оценить, насколько при этом меняется физиология младенца и не станет ли для него непосильной родовая нагрузка.

Есть и функциональные пробы — специальные внешние воздействия, которые приводят к тому, что у младенца усиливается сердцебиение. Врач оценивает, насколько стабилен сердечный ритм. К таким пробам относятся:

• акустический тест — реакция на определенный звук извне;
• пальпация — механическое воздействие на малыша через брюшную стенку живота матери. Акушерка пытается аккуратно сместить головку или поясницу плода. На такое воздействие малыш тоже реагирует учащением сердцебиения.

Сейчас стрессовые тесты применяют достаточно редко. Как правило, такие исследования будет проводить только опытный врач с высокой квалификацией. В этом случае даже стрессовый тест не принесет никаких неудобств будущей маме и малышу.

Когда исследование наиболее информативно

Как правило, обследование при помощи КТГ принято проводить начиная с 32 недели беременности. Хотя и с 26 недель метод может быть достаточно эффективен в плане диагностики.

Чтобы получить точную информацию, нужно учитывать время суток, когда младенец в утробе наиболее активен. Это два временных промежутка:

• с 9 до 14 часов;
• с 19 до 24 часов.

Чтобы результаты КТГ были точными, нельзя:

• проводить исследование натощак. Организм, находящийся в состоянии голода, продемонстрирует абсолютно иную реакцию, чем в стабильном состоянии с удовлетворенной пищевой потребностью;
• проводить исследование сразу после приема пищи. В это время главная задача организма — пищеварение. Оптимальное время для КТГ — спустя 1,5-2 часа после еды;
• вводить перед процедурой глюкозу;
• использовать седативные препараты или магнезию;
• проходить процедуру после испытанного стресса;
• курить или употреблять спиртное;
• приступать к исследованию сразу после физической активности — ходьбе по лестнице, резких движений, влияющих на сердечный ритм.

Сложно проводить диагностику у полных женщин, ведь значительная жировая прослойка заглушает сердцебиение ребенка.

Можно получить неверные данные, если неправильно наложить датчик. Он может регистрировать пульсацию аорты матери, тогда ритм сердцебиений будет достигать 65-80 ударов в минуту.

Подготовка к КТГ плода

Исследование проходит амбулаторно, в женской консультации. Это не больно и абсолютно безвредно. Поэтому волноваться не следует. Ведь КТГ — это обязательная процедура, которая позволит оценить состояние вашего малыша и в случае проблем поддержать его силы.

Перед проведением кардиотокографии необходимо:

1. Хорошо выспаться. Если мама спокойна и достаточно отдохнула, малыш будет чувствовать себя хорошо и продемонстрирует хорошие результаты.
2. Поесть перед выходом из дома. Посчитайте, сколько времени займет дорога до женской консультации и примите пищу в таком количестве, чтобы в кабинет гинеколога зайти сытой, но не испытывая чувство пресыщения.
3. Придите в женскую консультацию немного раньше назначенного времени. Отдохните, восстановите дыхание, расслабьтесь — так восстановится ваш сердечный ритм.
4. Возможно, вам нужно посетить туалет. По времени КТГ займет не менее 30 минут, подготовьтесь к этому заранее, чтобы не испытывать неудобства и не волноваться.
5. Курить и употреблять спиртное — ни накануне, ни тем более перед проведением процедуры.

Что показывает КТГ плода

Состояние плода врач оценит по следующим данным КТГ:

• частоте сердечных сокращений;
• базальному ритму. Это количество сердцебиений малыша в момент между схватками (как правило, в течение 10 минут). Норма по этому показателю — 120-160 ударов в минуту;
• вариабельности базального ритма. Это высота изменений сердцебиений, она должна варьироваться в пределах 5-25 ударов;
• акцелерации. Короткое ускорение сокращений сердца на 15 секунд и более (или на 15 ударов сердца). Это внезапные подъемы сердечных сокращений. Они должны присутствовать в течение 10 минут, от двух и более раз, как реакция на движение плода;
• децелерации. Уменьшение частоты сокращений сердца в течение 15 секунд (или на 15 ударов сердца). В норме их не должно быть вовсе или присутствовать непродолжительно и быть неглубокими. Длительное снижение частоты сердечных сокращений свидетельствует о патологических состояниях.

Как расшифровать результаты КТГ плода

Расшифровка результатов КТГ проводится по системе специальных баллов. Подсчет ведется в количестве сердечных сокращений.

По параметру базального ритма начисляются:

• 0 баллов за частоту менее 100 или более 180 сердечных сокращений;
• 1 балл, если частота сердечных сокращений находится в промежутках между 100-120 или 160-180 ударами;
• 2 балла — если находится между 120 и 180 ударами.

Вариабельность оценивается:

• 0 баллов при высоте менее 3 ударов;
• 1 балл при высоте 3-6 ударов;
• 2 балла при высоте более 6 ударов.

Акселерации получают оценку:

• 0 баллов в случае, если подъемов сердечных сокращений нет;
• 1 балл — если подъемы случаются вне зависимости от активности плода;
• 2 балла — если они появляются лишь от случая к случаю, единично, как реакция на движения плода.

Децелерации оцениваются таким образом:

• 0 баллов при поздних, длительных и несистемных снижениях частоты сердечных сокращений;
• 1 балл при поздних, кратковременных и изменчивых снижениях частоты сердечных сокращений;
• 2 балла, если снижений частоты сердечных сокращений нет.

Кроме того оценивается амплитуда графика сердечных колебаний в минуту. Это происходит по таким критериям:

• 0 баллов за 5 колебаний (синусоидальная форма);
• 1 балл за 5-9 или более 25 колебаний;
• 2 балла за 10-25 колебаний.

Затем подсчитывается общее количество баллов. По такому параметру можно сделать следующие выводы:

• 8-10 баллов свидетельствуют о нормальном развитии малыша;
• 5-7 баллов могут указывать на начальные признаки гипоксии. Это — подозрительная КТГ плода.  Обычно в такой ситуации в течение суток необходимо провести еще одно исследование. А затем дополнительно — оценку кровотока в матке и плаценте, УЗИ, оценку биофизического профиля.
• 4 балла и менее — это тяжелое состояние. Необходима экстренная госпитализация, интенсивная терапия или родоразрешение.

Во многих клиниках при проведении кардиотокографии аппаратура самостоятельно рассчитывает показатель состояния плода. В норме он равняется 1,0. Если ПСП превышает норму на 0,5-1, это расценивается как начальные показатели ухудшения здоровья и корректируется терапевтическим лечением. Если показатель выше на 1,01 или 2 единицы — будущую маму необходимо госпитализировать и лечить в условиях стационара. Более высокие значения ПСП — показание для экстренного проведения родов.

Кардиотокография не является высокоточным исследованием, ее достоверность зависит от опыта врача, правильной интерпретации результатов и того, насколько правильно проведено обследование. Исследование дает общую картину, а подтвердить или опровергнуть полученные данные, а также установить причину необычного поведения младенца могут только дополнительные диагностические процедуры.

Антенатальная кардиотокография плода.

В настоящее время кардиотокография  является ведущим методом оценки состояния плода во время беременности.

Большинство медиков подчеркивают, что именно в III триместре беременности (срок с 32 недель и более) достигает зрелости миокардинальный рефлекс и другие проявления жизнедеятельности плода, оказывающие влияние на характер его сердечной деятельности, в частности становление цикла активности и покоя плода, и проведение кардиотокографии плода наиболее эффективно. Хотя пульс плода может улавливаться прибором и с меньшим сроком беременности.

  Ведущим для оценки состояния плода при использовании КТГ является активный период плода, поскольку изменения сердечной деятельности в период покоя могут быть аналогичны тем, которые наблюдаются при нарушении его состояния.

В настоящее время физиологическое состояние плода условно делят на 4-е цикла (фазы). Взаимосвязь фаз состояния здорового плода и характера КТГ представлена в таблице  5.1.

Таблица  5.1.

Фазы жизнедея-тельности плода	Биофизическая характеристика фаз
Нестрессовый тест	Движения   глаз	Движения тела
С1F «глубокий сон»	нет	единичные	25% — 20–22мин — 45 мин
С2F «поверхностный сон»	реактивный	есть	периодические	55% — 40 – 45 мин — 90 мин
С2F «переходное состояние»	есть	нет	10% 8 – 10 мин
С3F «бодрствование»	реактивный с нестабильным ритмом, высокими продолжительными акцелерациями или тахикардией	есть	активные

Фаза  С1F

В фазе  «глубокого сна» определяется стабильный низкоамплитудный сердечный ритм с редкими акцелерациями. Амплитуда осцилляций обычно не превышает 6 уд/мин, средняя частота акцелераций составляет 3 акцелерации в час, т.е. на 20-и минутных сеансах акцелераций может не быть совсем, и  в этих случаях нестрессовый тест даст ареактивный результат.

Так как ареактивный нестрессовый тест в половине случаев встречается при гипоксии и ацидозе плода, то  в  таких случаях существует опасность ложного диагноза,  в  т.ч. и пропуска патологии.

Проблема дифференциальной диагностики удовлетворительного и неудовлетворительного состояния плода может быть решена путем увеличения продолжительности сеанса. Если при увеличении времени обследования не происходит смены реактивности, то можно предполагать наличие у плода дистресса.

Фаза  С2F

Во время фазы «поверхностного сна» отмечаются высокая амплитуда осцилляций с частыми акцелерациями, реактивный нестрессовый тест. Средняя частота акцелераций составляет 20 – 22 акцелерации в час  или 3 за 10 мин на фоне достаточной вариабельности сердечного ритма.

Фаза  С3F

В этой фазе движения тела отсутствуют. Акцелераций нет. Нестрессовый тест ареактивный.Амплитуда осцилляций высокая. КТГ не информативная.

Фаза  С4F

Для фазы  «бодрствование» характерны продолжительные движения тела. В этой фазе наблюдается нестабильность базального ритма с высокими длительными акцелерациями или тахикардией. Нестрессовый тест реактивный.

Таким образом, в антенатальном периоде характер сердечного ритма, внешний вид кардиотахограммы и её численные параметры зависят от фазы физиологического состояния плода. Более того, нормативные значения КТГ и диагностическая значимость нестрессового теста актуальна только для фазы C2F, то есть фазы «поверхностного сна». Для всех остальных фаз имеющиеся кардиотокографические критерии благополучия плода «адекватно не работают». А для фазы  «глубокого» сна характерны низкоосцилляторный вариант кардиотахограммы, вплоть до линейного. Последний может быть причиной ненужного ятрогенного вмешательства в гестационный процесс. С другой стороны, пренебрежение к маловариабельному варианту кардиотахограммы может послужить причиной отказа от необходимого врачебного вмешательства в гестационный процесс.

Средняя длительность периода «глубокого сна» плода равняется приблизительно 20 минутам, максимальная – 40 — 45. Следовательно, если момент начала исследования совпал с минутой засыпания здорового плода, но любителя поспать, то нереактивный стрессовый тест может наблюдаться на протяжении 40 – 45 минут. По истечении этого времени вариабельность ритма и/или реактивность теста должны восстановиться. Последующие 20 минут вполне достаточно для установления реактивности теста, даже если фаза C1F сменится фазой C3F (длительность до 10 минут), также не предполагающей наличие акцелераций.

Поэтому если в течение 60 минут нестрессовый тест остается ареактивным (низкая вариабельность, отсутствие акцелераций), то это, вероятно, связано с нарушением адаптация плода, и его состояние вызывает тревогу.

При анализе КТГ оценивается ряд основных ее параметров: — базальная частота сердечных сокращений плода (БЧСС), вариабельность ЧСС (амплитуда и частота осцилляций), наличие, частота и тип временных изменений ЧСС в виде ускорения (акцелерация) или замедления (децелерация) сердечного ритма, количество шевелений плода, количество сокращений матки за время сеанса и ряд других показателей.

БЧСС определяют как среднее значение ЧСС плода в промежутках между акцелерациями и децелерациями. БЧСС подвержена постоянным небольшим изменениям, что обусловлено реактивностью автономной системы сердца плода. В мониторе производится расчет среднего значения БЧСС за сеанс, а также крайние отклонения от нее. При этом кривая БЧСС выводится на графике ЧСС после сеанса. В таблице 5.2 приведена шкала диагностики плода в зависимости от БЧСС.

Существенную роль при анализе состояния плода играют показатели вариабельности сердечных сокращений плода относительно базального ритма. О вариабельности ЧСС судят по отклонению от БЧСС. Подсчет вариабельности частотного ритма проводят в течение каждой минуты по амплитуде и частоте. Амплитуду осцилляций определяют по отклонениям от среднего ритма, а частоту осцилляций – по количеству пересечений осцилляций «плавающей линией», т.е. линией, соединяющей середины амплитуд.

Таблица 5.2.  Диагностика состояния плода по диапазону значений БЧСС

Диапазон БЧСС, уд/мин	Состояние	Примечание
120…160	Нормокардия
161…180	Умеренная тахикардия	В приборе звучит сигнал тревоги при значении БЧСС более 170 уд/мин
> 180	Тяжелая тахикардия
100…119	Умеренная брадикардия	В приборе звучит сигнал тревоги при значении БЧСС менее 110 уд/мин
< 100	Тяжелая брадикардия

Классификация вариабельности сердечного ритма плода:

• по амплитуде:
  • «немой» тип – менее 3 ударов/мин;
  • низкоундулирующий тип – от 3 до 5 ударов/мин;
  • ундулирующий тип – от 6 до 25 ударов/мин;
  • сальтаторный тип – более 25 ударов/мин;
• по частоте осцилляций:
  • низкая – менее 3 осцилляций вмин;
  • умеренная – от 3 до 6 в мин;
  • высокая – более 6 в мин.

Акцелерация – транзиторное ускорение (учащение) ЧСС плода на 15 уд/мин и более по сравнению с базальным ритмом и продолжительностью более 15 сек. Увеличения ЧСС плода, имеющие параметры ниже указанных, трактуются как медленные осцилляции и относятся к показателю вариабельности. Акцелерации возникают в ответ на двигательную активность плода (спорадические) и маточные сокращения (периодические). При неосложненном течении беременности акцелерации регистрируются с частотой от 4 и более за 30 мин, их продолжительность составляет от 20 до 60 с и более, амплитуда 15 уд/мин и более, волна акцелерации обычно зубчатая. По форме акцелерации могут быть разнообразными (вариабельными) или похожими друг на друга (униформными). Появление на КТГ вариабельных спорадических акцелераций является наиболее достоверным признаком удовлетворительного состояния плода и с высокой вероятностью свидетельствует об отсутствии тяжелого ацидоза и гипоксического состояния плода. В то же время регистрация униформных периодических акцелераций, как бы повторяющие по форме маточные сокращения, свидетельствует об умеренной гипоксии плода, особенно в сочетании с тахикардией.

Помимо осцилляций и акцелераций при анализе КТГ обращают внимание на децелерации  (замедления ЧСС). Под децелерациями понимают эпизоды замедления ЧСС на 15 уд/мин и более и продолжительностью 15 сек и более. Децелерации обычно возникают в ответ на сокращения матки или движения плода.

В антенатальный период рассчитываются оценки по Фишеру и/или Кребсу в соответствии с общепринятой оценкой параметров сердечной деятельности плода в антенатальный период, представленных в таблице 5.3 и таблице 5.4 [2].

Критерии оценки состояния плода по Фишеру:

• от 8 до 10 баллов – отсутствие гипоксии у плода;
• от 5 до 7 баллов – начальные признаки гипоксии;
• 4 балла и менее – выраженные признаки гипоксии.

Критерии оценки состояния плода по Кребсу:

• от 9 до 12 баллов – состояние плода удовлетворительное;
• от 6 до 8 баллов – гипоксия плода, угрозы гибели в ближайшие сутки нет;
• 5 баллов и менее – выраженная гипоксия плода, угроза внутриутробной гибели.

Таблица 5.3 – Шкала оценки КТГ по Fischer и соавторы (1976г.)

Основные характеристики	Параметры ЧСС	Баллы
1	2
Базальная ЧСС плода	или тахикардия)	От 120 до 160
Вариабельность (изменчивость)	Амплитуда осцилляций, уд/мин	Менее 5	От 5 до 9 или более 25	От 10 до 25
Частота осцилляций, осц/мин	Менее 3	От 3 до 6	Более 6
Учащения ЧСС плода (тахикардии или акцелерации)
Урежения ЧСС плода (брадикардии или децелерации).	Поздние Длительные вариабельные	Ранние	Отсутствуют или спонтанные

Таблица 5.4 – Шкала оценки КТГ по Krebs и соавторы (1978г.)

Основные характеристики	Параметры ЧСС	Баллы
1	2
Базальная ЧСС плода	От 120 до 160
Вариабельность (изменчивость)	Амплитуда осцилляций, уд/мин	Менее 5	От 5 до 9 или Более 25	От 10 до 25
Частота осцилляций, осц/мин	Менее 3	От 3 до 6	Более 6
Урежения ЧСС плода (брадикардии или децелерации).	Поздние Длительные вариабельные	Ранние	Отсутствуют или спонтанные
Шевеление плода за 30 минут	–	Нет	От 1 до 4	5 и более

В настоящее время принято считать, что наиболее важными характеристиками сердечной деятельности плода (СДП) является вариабельность сердечного ритма, так как акцелерации сравнительно редки, а децелерации далеко не всегда свидетельствуют о «страдании» плода.

Если базальный ритм, амплитуда и частота осцилляций оценены в 5 или 6 баллов, при этом отсутствуют акцелерации (0 баллов) и были 1 или 2 децелерации (1 или 0 баллов), состояние плода следует считать удовлетворительным, или продолжить сеанс до появления акцелераций.

При физиологическом течении беременности для скрининга состояния плода обычно достаточно при КТГ учитывать наличие акцелераций ЧСС, обусловленных движением плода – нестрессовый тест (НСТ).

Тест считается положительным (реактивным, нормальным), если в течение 20 мин наблюдения на КТГ регистрируются не менее 2 акцелераций. Если 2 акцелерации регистрируются за более короткий период времени (более 10 мин), тест прекращают, считая его реактивным.

Реактивный тест наблюдается у большинства пациенток и является достоверным показателем благополучного состояния плода и прогноза для новорожденного. При этом должно быть зарегистрировано хотя бы одно шевеление плода и не было ни одной децелерации в проведенном сеансе. В противном случае в конце сеанса тест считается отрицательным (ареактивным, патологическим).

В мониторе анализируется широко используемый в кардиотокографии показатель КВВ (STV) – кратковременная вариабельность. Данный показатель рассчитывается как разность между средними пульсовыми интервалами, зарегистрированными в течение предыдущего и последующего промежутков времени, равного 4 сек. В норме этот показатель более 5 мс. Значение КВВ менее  3 мс указывает на критическое состояние плода, и требуется экстренное принятие мер, направленных на улучшение состояния плода, или срочного родоразрешения. При значении КВВ от 3 мс до 5 мс состояние плода является подозрительным и требуется дальнейшие тщательные обследования пациентки другими методами и приборами.

Для характеристики вариабельности сердечного ритма плода применяется также показатель ДВВ (LTV) – долговременная вариабельность, вычисляется как среднее значение разницы между  минимальными  и максимальными пульсовыми интервалами за каждую минуту или в случае длительной акцелерации между максимумом и базальным уровнем. Для исключения влияния децелераций на ДВВ минуты, в которых они встречаются, исключаются из подсчета. Нормальное значение ДВВ при физиологически протекающей беременности соответствует 50 мс, что почти эквивалентно 17 уд/мин. Нижняя граница нормальных значений ДВВ – 30 мс.

Ещё одним критерием, оценивающим вариабельность сердечного ритма плода, является учет эпизодов высокой и низкой вариабельности. К эпизодам высокой вариабельности относят те части регистрации сердцебиений, в которых, как минимум, 5 из каждых 6-ти  последовательных минут имеют ДВВ выше, а к низкой – ниже определенного уровня. Сам уровень не имеет абсолютного значения. В начале он устанавливается в 32 мс для эпизодов высокой вариабельности, и 30 мс для эпизодов низкой  вариабельности. Если в течение 20-и минут регистрации программа не обнаруживает эпизоды высокой вариабельности, производится повторный анализ со значениями уровней 24  и  22 мс, соответственно. Наличие эпизодов высокой вариабельности в записи КТГ является достаточно хорошим показателем удовлетворительного состояния плода.

В последнее время для скрининга состояния плода используют также критерии Dawes-Redman (Доуза-Редмана). В этих критериях дополнительно учитываются значения кратковременной – КВВ (STV) и долговременной – ДВВ (LTV) вариабельности.

Кроме этого, монитор автоматически рассчитывает и отображает  тип  КТГ  согласно классификации Международной Федерации Акушеров Гинекологов  –  FIGO  (см. табл. 5.5, 5.6).

Таблица 5.5 – Классификация  КТГ  по  FIGO  (2015 г.).

Тип  КТГ Параметр ЧСС	Нормальная	Подозрительная	Патологическая
Базальная  ЧСС плода, уд/мин	110 — 160	Не хватает хотя бы одной характеристики нормы, но без патологических признаков	Менее 100
Вариабельность базаль-ного ритма, уд/мин	5  —  25	Сниженная вариабельность. Повышенная вариабельность. Синусоидальная кривая
Децелерации	Нет повторяющихся децелераций*	Повторяющиеся, поздние или пролонгированные (длительные) децелерации в течение более 30 мин. (или более 20 мин. при сниженной вариабельности). Пролонгированные децелерации длительностью более 5 мин.

*Децелерации считаются повторяющимися, когда они связаны с более чем 50% схваток. Отсутствие акцелераций в родах не имеет определенной значимости.

Таблица 5.6 – Интерпретация результатов  КТГ  по  FIGO  (2015 г.).

Норма	Подозрительная	Патологическая
Интерпретация результатов	Нет гипоксии/ацидоза	Низкая вероятность гипоксии/ацидоза	Высокая вероятность гипоксии/ацидоза
Клиническое ведение по результатам	Нет необходимости вмешательства для улучшения оксигенации плода	Меры для корректировки обратимых причин (состояний), если они выявлены, тщательный контроль или дополнительные методы обследования	Незамедлительная коррекция обратимых причин (состояний), дополнительные обследования, или если это невозможно, то ускорить роды. В острых (экстренных) ситуациях должно быть выполнено немедленное родоразрешение.

Мониторинг беременных женщин рекомендуется проводить один раз в две недели. При беременности с повышенной степенью риска должен быть предусмотрен более высокий ритм мониторного контроля. Во время обследования, следует избегать длительного нахождения беременной в положении на спине, так как у нее может развиться гипотензия (синдром сдавливания нижней полой вены) и ухудшиться самочувствие. Поэтому необходимо следить за состоянием беременной и предупредить ее о том, чтобы она сообщила об ухудшении самочувствия. Если беременная плохо переносит положение на спине, то мониторинг можно проводить в положении пациентки лежа на боку, в удобном полусидящем положении  или  же  сидя.

Интранатальная  кардиотокография плода.

В настоящее время имеются следующие показания к интранатальной КТГ: – преждевременные и запоздалые роды, возбуждение и стимуляция родовой деятельности, появление аускультативных симптомов гипоксии плода, роды при плацентарной недостаточности, узком тазе, рубце на матке и др.. При этом, рекомендуемая продолжительность сеанса обследования должна быть не менее 40 мин., в идеале – 60 мин.  и  более.

В сеансах интранатальной  кардиотокографии  не учитываются шевеления плода, поэтому не проводится Нестрессовый тест, кардиотахограмма не проверяется на соответствие критериям Доуза-Редмана и не рассчитывается оценка по Кребсу.

Оценка по Фишеру рассчитывается в соответствии с таблицей 5.3.

Классификация  КТГ  по  FIGO выполняется в соответствии с таблицей 5.5.

Подозрительные КТГ –           требуют коррекции состояния плода, и дальнейшего динамического наблюдения за ним, с целью дальнейшего принятия решения о тактике ведения родов в зависимости от результатов коррекции.

Патологические КТГ – требуют экстренного принятия мер, направленных на улучшение состояния плода, или срочного родоразрешения.

Оценка результатов сеанса кардиотографии должна быть многофакторной, т.е. включать в себя не только рассмотрение всех факторов сердечной деятельности плода, но и качественную оценку маточной активности. Поэтому в приборе рассчитываются параметры, характеризующие маточную активность:

• количество схваток за сеанс;
• количество схваток за каждые 10 мин.;
• продолжительность схваток;
• длительность маточного цикла (МЦ).

В I-м  периоде родов в норме происходит 4 – 5 схваток за 10 мин, при этом, интервал между схватками (в норме) составляет примерно 60 сек. Продолжительность схваток в I-м  периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается  с  60 сек  до 100 сек.

Для наблюдения за прогрессом родовой деятельности и состоянием плода в интранатальном периоде каждые 10 и 60 мин выполняется расчет и сохранение основных параметров: – базальной ЧСС, кратковременной вариабельности, количества акцелераций, количества децелераций с площадью потери ударов более 20, суммы потерянных ударов децелераций, длительности эпизодов высокой и низкой вариабельности, длительности эпизодов синусоидального ритма, количества и продолжительности схваток. По результатам расчетов формируется таблица (см. рис.2.32).

Кроме этого, по рассчитанным 10-и минутным данным строятся графики зависимости от времени следующих параметров КТГ: – базальной ЧСС, КВВ(STV), площадей акцелераций и децелераций (см. рис.2.33).

Как и при антенатальной кардиотокографии, при проведении сеансов обследования в родах, необходимо качественно выполнять наложение датчика УЗД  и  ТОКО – датчика. При этом, важным условиям является установка ТОКО – датчика, в промежутках между схватками.

Наружная гистерография (НГГ)

Проведение четырехканальной НГГ возможно с 16 недель беременности с использованием одного датчика, с 20 до 28 недель – двух или трех, с 29 до 40 – трех и более.

НГГ является методом доклинической диагностики угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, а также нарушений СДМ в родах.

НГГ должна проводиться у беременных женщин:

• с факторами риска по невынашиванию беременности;
• для диагностики угрозы прерывания беременности;
• для оценки эффективности проведенного лечения угрозы прерывания беременности и угрожающих преждевременных родов;
• для определения биологической готовности организма женщины к родам (перед родами).

При родах применение НГГ позволяет количественно и качественно оценить сократительную деятельность матки (СДМ), с целью выявления ее нарушений у женщин группы риска по развитию аномалий родовой деятельности: многоводие, маловодие, плоский плодный пузырь, крупный плод, многоплодная беременность, хроническая плацентарная недостаточность, тазовое предлежание плода, миома матки, аномалии развития матки, гестозы, патологические состояния матки и ее шейки и др. Кроме того, проведение НГГ при родах позволяет провести дифференциальную диагностику между патологическим подготовительным периодом и началом  I – го периода родов.

По многоканальной наружной гистерограмме можно оценить различные нарушения «тройного нисходящего градиента», проявляющиеся дискоординацией сократительной деятельности основных функциональных отделов матки. Нарушение названного градиента может быть тотальным, охватывающим интенсивность, продолжительность, распространение, либо частичным (нарушения одного или двух компонентов). Чем значительней нарушения «тройного нисходящего градиента», тем больше затягиваются роды. Только многоканальная наружная гистерография позволяет правильно оценить нарушения «тройного нисходящего градиента». В режиме наружной гистерографии анализируется сократительная деятельность в четырех зонах.

При проведении сеанса НГГ на экране и на печати будут построены временные диаграммы сократительной деятельности, по которым можно оценить тонус и интенсивность сократительной деятельности, а также координированность СДМ.

Кроме этого, дополнительно рассчитываются параметры для каждого ТОКО-датчика, характеризующие маточную активность:

• количество схваток за сеанс;
• количество схваток за каждые 10 мин.;
• продолжительность схваток;
• длительность маточного цикла (МЦ).

Для диагностики наружной гистерографии во время беременности женщин анализируется спонтанная сократительная деятельность матки (ССДМ), изменяющаяся в зависимости от срока беременности, особенно за 2 или 3 недели до родов. Выделяют два типа сокращений: с большой амплитудой и продолжительностью (тип Braxton – Hicks) и с малой амплитудой и продолжительностью (тип Alvares). Частота регистрации этих типов сокращений зависит от срока беременности.

При физиологически протекающей беременности до 25 недель регистрируются по данным наружной гистерографии только малые сокращения типа Альвареца продолжительностью от 35 до 60 с (2 или 3 сокращения за 60 мин). Начиная с 26 до 30 недель, появляются большие сокращения типа Брекстона-Гикса, причем за 60 мин 3 или 4 малых и 1 большое сокращение (продолжительность большого сокращения от 50 до 70 с и более). При сроке беременности от 31 до 37 недель – 2 больших и 2 малых спонтанных сокращения матки. При сроке от 38 до 40 недель регистрируются спонтанные сокращения в соотношении: 3 больших и 1 малое или все сокращения типа Брекстона-Гикса с появлением тройного нисходящего градиента маточных сокращений (ССДМ приобретает координированный характер). Возрастание частоты маточных сокращений к концу беременности отражает важные эндокринные изменения в организме женщины, что связано с подготовкой к будущим родам. Поэтому мониторинг сократительной деятельности матки в последние недели беременности имеет большое практическое значение, так как характер маточной активности, который сформировался к окончанию беременности, в большинстве случаев проявляется в характере родовой деятельности.

При угрозе прерывания беременности повышается маточная активность, приобретая, как правило, дискоординированный характер, или преобладают большие сокращения типа Брекстона-Гикса продолжительностью от 60 с и более. Причем высокоамплитудные сокращения регистрируются в основном в области дна матки.

Регистрация ССДМ у беременных в динамике имеет важное практическое значение для прогноза родов и профилактики аномалий родовой деятельности. Появление повышенной ССДМ (увеличение количества малых, больших или дискоординированных сокращений) на сроках беременности от 16 до 36 недель указывает на угрозу прерывания беременности.

При отсутствии координированной ССДМ на сроке беременности 39 или 40 недель или появление дискоординированной ССДМ свидетельствует об отсутствии «биологической готовности» к родам.

Рекомендуемая литература:

1. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. Кардиотография. Допплерометрия. Биофизический профиль: Учебное пособие. – Мн.: Книжный Дом, 2004г. – 304с.
2. Руководство по безопасному материнству. М.: Издательство «Триада-Х», 2000г. – 531с.
3. Клинические руководство по асфиксии плода и новорожденного. Под редакцией: А. Михайлова и Р. Тунелла. Санкт-Петербург: Издательство «Петрополис», 2001г. – 144с.
4. Серов В.Н., Стрижанов А.Н. Практическое руководство. М.: Медицина, 1989г.

Как функционирует сердце плода: подробнее

Ввиду того, что сердце считается одним из важнейших органов, формирующихся у эмбриона к тому же одним из первых, его детальная диагностика порой является обязательной для предотвращения развития многих врожденных патологий.

Впервые отследить ритм сердца возможно ориентировочно на 5-й неделе жизни плода. Происходит это посредством самостоятельного генерирования импульса в тканях сердца, что приводит к мышечному сокращению. Но на совсем еще ранних сроках работа такого мышечного органа, как сердце, у эмбриона нервной системе еще не подчиняется.

Как устроен прибор, что показывает, как работает?

Такого рода прибор, как кардиотокограф, предусматривает разнообразные типы датчиков в виде:

• Ультразвукового (для улавливания движения сердечных клапанов).
• Тензодатчика (для фиксации тонуса матки).
• Кнопочного пульта (вернее с одной кнопкой, необходимой для оценки характера движений плода).

От каждого датчика при его применении на кардиомонитор поступает информация, регистрирующая все текущие изменения. Также данная информация фиксируется и на термобумаге за счет специального устройства. Скорость и термобумага у каждого кардиотокографа разные.

Осуществляется же кардиотокография с придерживанием определенных правил как со стороны специалиста, проводимого исследование, так и со стороны самой беременной. Это необходимо для большей информативности. Заключаются эти правила в следующем:

• Сама запись КТГ проходит около 40-ка минут (меньше времени может быть недостаточно для детального отслеживания закономерностей сердечного ритма).
• Женщина при диагностике должна лежать на боку, так как другое положение, а именно — на спине — может подразумевать неправдивые итоговые результаты.
• Регистрирующий биение сердца плода датчик устанавливается в проекции спинки плода. Это позволяет месту его фиксации соответствовать положению самого плода (при косом или же поперечном предлежании, например, он устанавливается возле пупочного кольца, а при головном и тазовом – на уровне ниже или выше пупка соответственно).
• На сам датчик обязательно наносится гель, который, собственно, и улучшает проведение ультразвука.
• На тензометрический же датчик гель не наносится, а устанавливается он в области маточного дна.
• Женщине дается пульт, кнопку на котором нажимать необходимо при каждом шевелении малыша для установления связи между его двигательной активностью и изменением сердечного ритма.

 Показатели

Информативность такого диагностического метода, как кардиотокография, заключается в регистрации показателей в виде:

• Вариабельности (показывает кратковременные изменения ритма биения сердца и базального).
• Базальногоосновного ритма (считается основным и преобладающим; определяют его уже по истечению 30-40 минут с начала записи; выступает как среднее значение, показывающее частоту биения сердца).
• Акцелерации и децелерации (отображает ускорение или замедление ритма соответственно; продолжительность этих процессов дольше, чем 10 сек., а интенсивность больше 15-ти ударов в минуту).

Подготовка

Каких-либо особенных подготовительных мер такой метод диагностики, как КТГ, не предусматривает. Но, из-за того, что подобная манипуляция отличается продолжительностью в 40-60 мин., моральная подготовка все же важна. Для этого врачи советуют продумать, чем можно будет «убить» время во время КТГ, взяв с собой, например, книгу или журнал. Побеспокоиться стоит также и о том, чтобы не чувствовать голод или же, наоборот, чувство перенасыщения во время проведения кардиотокографии. Необходимо также и сходить в туалет накануне, чтобы эти естественные желания не потревожили во время процесса регистрации ритма.

Помимо прочего, умоститься также важно удобно, чтобы была возможность в спокойном положении пролежать на протяжении длительного времени. Ведь лежать, к примеру, на спине нельзя, так как это вероятно скажется на итоговом результате диагностики.

КТГ при беременности

Хорошая кардиотокограмма во время вынашивания предусматривает признаки по типу базального ритма 120-160 удмин., отсутствующей децелерации, присутствующей акцелерация (5 и более – на протяжении 45-60 мин. во время самой записи), а также вариабельности 5-25 удмин.

Но такая идеальная картина встречается довольно-таки редко, ввиду чего допускаются варианты норм при таких показателях: базальный ритм с нижней границей в 110 удмин., а также присутствие единичных кратковременных децелераций продолжительностью не больше, чем 10 сек. в амплитуде не более 20 ударов (и после них сердечный ритм должен полностью восстановиться).

Патологической же КТГ считается если:

• наблюдается отсутствие ускорения или же замедление ритма, но базальный в норме – это немая КТГ;
• наблюдается так называемая синусоидальная кардиотокограмма, но с небольшой амплитудой — от 6 до 10 удмин. (это может говорить о гипоксии плода);
• идет чередование акцелераций, идущих после децелераций – это Лямбда-ритм и в 95% он говорит о наличии сдавливания пуповины.

К тому же, показатели кардиотокографии не всегда отображают верную реальность, касающуюся состояния плода на текущий момент. Даже если характер регистрируемой записи покажется несколько тревожным ввиду недолгого нарушения кровотока (из-за сжатия сосудов пуповины головкой плода), сам ребенок в утробе не пострадает. Иногда наблюдается и другая картина, когда при длительной гипоксии кардиотокограмма отображает вполне приемлемые показатели. Вследствие этого для уточнения параметров проводимой кардиотокографии назначаются дополнительные исследования.

КТГ во время родовой деятельности

Важно, что КТГ при беременности и при родах – два разных исследования. Из-за чего расшифровка кардиотокографии и проводится по-разному. Происходит это ввиду того, что схватки, провоцируя сокращение мышечных волокон в матке, провоцируют и спазмы сосудов, которые локализуются слоях миометрия. Это, соответственно, способствует существенному ухудшению маточно-плацентарного кровотока, а также наличию небольшого кислородного голодания (гипоксии).

Если роды проходят нормально, то ребенку, как показывает практика, хватает ресурсов, чтобы преодолеть родовые пути. Однако, при довольно-таки экстремальных ситуациях активность его систем и органов увеличивается и при патологическом состоянии матери провоцируется нехватка кислорода. Такое состояние, будучи чреватым сбоями в работе всего организма, способствует нарушениям обменных процессов в тканях и органах. Это, в свою очередь, зарождает необратимые процессы и резко понижает адаптационные возможности плода.

Отметим, что гипоксию различают на острую и хроническую. При первой развитие наблюдается именно во время самого родового процесса. А при второй – в период беременности. Кроме гипоксии тяжелые состояния могут проявляться и в виде ускоренного сердцебиения (ишемия), а также отмирания тканей некоторых органов (некроз).

Норма КТГ при родах проявляется в:

• сердечном ритме в диапазоне 110-160 удмин.;
• наличии децелераций продолжительностью около 30 сек., но не более, возникших после открытия шейки матки уже на 5 см и более;
• минимум двух акцелерациях, продолжительность которых 15 сек. и более;
• вариабельности сердечного ритма 5-25 удмин.

Ненормальные показатели проявляются в:

• ритме в 100-170 удмин.;
• его замедлении продолжительностью уже более 30 и вплоть до 60 сек.;
• отсутствии ускорения на протяжении часа;
• довольно низкой интервальности.

Методика проведения КТГ, являясь совершенной безопасной и безвредной, не имеет противопоказаний. Ее целесообразность определяет врач, ведущий беременную, исходя из ее индивидуальных особенностей. В обязательном порядке во время родов ее осуществляют в три этапа: сразу, как только пациентка попала в родильный зал, затем – при отхождении вод, после – уже при первых потугах.

Оценка кардиотокографии

Если была проведена кардиотокография плода, расшифровка требует субъективности и точности. Именно для этого и была разработана такая система оценки этой диагностики, которая предусматривает присвоение баллов каждому из показателей.

Итак, оценка считается правильной, если осуществляется по 5-ти основным параметрам, каждый из которых также, в свою очередь, оценивается конкретными баллами от 0 до 2-х. К примеру, норма – это если в общей сложности все баллы составили около 8-10. Все, что выше 10-ти баллов – также считается нормой. А вот если оценка соответствует 6-7, то данное состояние диагностируется как предпатологическое и лечащий врач возможно направит на дополнительные исследования, назначит терапию и после нее — назначит уже повторное КТГ. А вот все, что ниже 6-ти, свидетельствует о том, что патологический процесс явно присутствует, а именно – внутриутробная нехватка кислорода плода (или же гипоксия). Такое состояние подразумевает как госпитализацию, так и меры по скорейшему родоразрешению.

Если показатели граничат с нормой или патологией

Когда по окончанию КТГ результат не соответствующий норме, стоит:

• сделать дописследования, к примеру, такие, как биофизический профиль, УЗИ, определение скорости кровотока и т. д.;
• исключить факт приема тех или иных лекарственных препаратов, влияющих на ритм сердца плода;
• провести КТГ снова;
• прибегнуть к кардиотокографии с дополнительными мерами (функциональные пробы по типу теста с физической нагрузкой, стрессовогонестрессового теста, проб ШтангеГенчи, а также маммарного теста).

Заключение

Кардиотокография в значительной степени помогает врачу при ведении беременной, так как от нее зависит и то, насколько правильно будут проведены роды. Если же КТГ при родовой деятельности сомнительная, то у врача будет не более 40 минут, чтобы скорректировать план действий, а именно – возможно отменить окситоцин и прочие некоторые препараты, в срочном порядке провести ультразвуковую диагностику для оценки состояния плаценты (нет ли отслоения), ввести препараты для текучей и вязкой крови, а также обозначить положение малыша в утробе и есть ли сдавливание пуповины. Эффективность же КТГ зависит от ее грамотной интерпретации.

Итоговые результаты КТГ – это не единственное основание для постановки того или иного диагноза. Ведь состояние ребенка внутри утробы, как при беременности, так во время непосредственного рождения, может меняться, причем за довольно-таки короткий период. Составить общую картину с помощью кардиотокографии рекомендуется наряду с дополнительными анализами, а также УЗИ и допплерометрией.