Тредмил-тест

Что это за исследование?

Тредмил-тест – метод функциональной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, относящийся к нагрузочным пробам. Это означает, что во время обследования исследуется состояние сердца при физической нагрузке.

При нагрузке увеличивается частота сердечных сокращений. При ишемической болезни сердца (ИБС) атеросклеротические бляшки в коронарных сосудах препятствуют адекватному усилению кровотока в миокарде. Поэтому работающая сердечная мышца начинает испытывать недостаток кислорода, что проявляется болью и характерными изменениями на электрокардиограмме. Именно электрокардиографические признаки кислородного голодания (ишемии) миокарда и ищет врач во время тредмил-теста.

Для чего используется тредмил-тест?

Рекомендуем прочитать о стресс-эхокардиографии. Вы узнаете о том, что собой представляет данный метод, показаниях к его проведению, подготовке к нему пациента, стоимости. А здесь допплеровской эхокардиографии.

Особенности проведения процедуры

Процедура проводится только по назначению врача. Обычно ее назначают госпитализированным пациентам. В кабинете заболевшему предлагают расположиться на кушетке. Предварительно доктор измеряет у него уровень артериального давления. В области грудной клетки прикрепляются электроды. На плече фиксируют манжету тонометра.

После подготовки пациент становится на беговую дорожку

После предварительной подготовки, пациенту рекомендуют встать на беговую дорожку и начать ходьбу в привычном ритме. Все данные выводятся на монитор. Спустя три минуты после начала диагностики беговая дорожка меняет свое положение. Она незначительно увеличивает свой наклон. Ускоряется скорость передвижения. Физическая нагрузка усиливается постепенно.

Диагностика осуществляется до того момента, пока пациент не начнет испытывать неприятные признаки. К ним можно отнести:

• головокружение;
• боль в голове;
• тошноту;
• затруднение при дыхании;
• боли в области грудной клетки.

Тест проводится до возникновения болей в голове или головокружения

Диагностический процесс может быть остановлен, если у пациента существенно увеличился уровень артериального давления. После окончания исследования доктор еще на протяжении 8-10 минут наблюдает за показателями сердечно-сосудистой системы. Спустя указанный период времени, при хорошем самочувствии заболевший может отправляться домой или в свою палату, если он находится на госпитализации.

Тредмил-тест длится более получаса. Физическая нагрузка отнимает не больше 15 минут. Остальное время отводится на подготовку и фиксацию результатов. Методика проведения велоэргометрии аналогична.

При себе пациент должен иметь направление и медицинскую карточку. Важно сообщить обо всех принимаемых лекарственных средствах.

Расшифровка результатов нагрузочной пробы

Пациенты не знают, как происходит расшифровка тредмил-теста, поэтому анализ данных осуществляет врач. По окончании процедуры пациенту выдают заключение, в котором встречаются различные формулировки. Их значение представлено в таблице.

В результатах может быть указано, что тест незавершен. Это возможно, если по каким-либо причинам пациент отказался от увеличения нагрузки.

Расшифровкой теста должен заниматься квалифицированный специалист

Нормальные показатели велоэргометрии, также как и тредемил-теста – отрицательные. Такая формулировка указывает на то, что у пациента отсутствуют определенные патологии. Результаты исследования содержат большое количество различных данных. Самостоятельно их расшифровать без определенных познаний невозможно.

Порядок проведения

Тредмил-тесту предшествует измерение артериального давления (сокращенно АД) и снятие ЭКГ в покое врачом-диагностом. Индивидуально для каждого пациента он рассчитывает максимальную степень нагрузки, учитывая возраст, пол, вес, рост, предположительный или имеющийся диагноз.

Затем человек начинает ходьбу по движущейся дорожке с зафиксированными на груди электродами и манжеткой выше локтя на скорости 1–10 км/ч. Каждые 3 минуты ее наклон и скорость увеличивают. Это имитирует быструю ходьбу и даже легкий бег с подъемом в гору. На протяжении всего времени аппаратура фиксирует происходящие в миокарде изменения.

Тест заканчивают после достижения определенной частоты пульса, появления серьезных нарушений на электрокардиографической кривой либо неприятных жалоб у обследуемого – одышки, боли за грудиной, головокружения и т. д.

По завершении ходьбы регистрация ЭКГ и АД продолжается еще примерно 10 минут, после чего тредмил тест считают пройденным.

Общая продолжительность исследования составляет около 35–40 мин, 9–12 из которых отводится на ходьбу.

Чаще всего тестирование не вызывает никаких нежелательных последствий, тем более серьезных осложнений, т. к. при малейшем ухудшении самочувствия врач прекращает диагностику.

Показания к тредмил-тесту

Проба позволяет провести диагностику здоровым лицам, работа которых связана со значительными нагрузками на сердце, а также пациентам при наличии жалоб на боль в миокарде или перебоев в его работе. При этом обычное ЭКГ исследование может не выявить нарушения.

Для здоровых людей

Для того, чтобы оценить риск возникновения коронарной недостаточности или нарушения ритма сердца, проводится тестирование на беговой дорожке таких категорий лиц:

• спортсменов;
• при профессиональном отборе для экстремальных видов деятельности или с высокой социальной значимостью (летчики, машинисты, водители, военные);
• в возрасте после 40 лет при наличии сахарного диабета, артериальной гипертензии, нарушениях обмена жиров, высокого уровня холестерина, курении, ожирении;
• перед плановой хирургической операцией.

С проблемами сердца

Тредмил-тест чаще всего используют для выявления резервных возможностей сердца у пациентов в таких ситуациях:

• диагностика ишемии миокарда, явной или бессимптомной;
• исследование функциональной степени (класса) стенокардии;
• оценка эффективности терапии медикаментами или проведенной операции на сердце;
• постановка диагноза гипертонии, аритмии, недостаточности кровоснабжения;
• определение трудоспособности у пациентов со стенокардией и после инфаркта.

Тредмил-тест: показания и противопоказания, как проводят, преимущества, расшифровка

Несмотря на то, что в последние десятилетия у врачей кардиологов в арсенале немало способов для того, чтобы подтвердить или опровергнуть какой-либо диагноз, зачастую бывает недостаточно рутинных методов диагностики. Тогда на помощь врачу приходят методики, которые призваны спровоцировать симптомы заболевания, чтобы их зарегистрировать. Одними из подобных методик являются так называемые нагрузочные пробы — тредмил-тест, велоэргометрия, фармакологические пробы. Ниже будут подробно разобраны суть, методика и интерпретация тредмил-теста.

Противопоказания к тредмил-тесту

Функциональные нагрузочные пробы, к которым относится тест на беговой дорожке, не проводятся при таких патологиях:

• Тетрада Фаллоострое нарушение мозгового или коронарного кровотока;
• аневризма сердца или сосудов, тромбоэмболия;
• инфекционные процессы с лихорадкой;
• острый период миокардита, перикардита, бактериального эндокардита, пневмонии;
• врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсацией кровообращения;
• недостаточность гемодинамики – острая и хроническая;
• комбинированные и сложные аритмии;
• тяжелое течение бронхиальной астмы, сахарного диабета;
• выраженная почечная и печеночная недостаточность;
• острый воспалительный процесс в органах пищеварения.

Нужно учитывать, что при наличии исходных изменений на ЭКГ невозможно оценить результат тредмил–теста, поэтому его заменяют на другой вид исследования. К таким состояниям относятся: прием сердечных гликозидов, сердце сокращается под влиянием кардиостимулятора, значительная гипертрофия левого желудочка. Диагностика затруднена и при дополнительных проводящих путях в миокарде, снижении сегмента ST больше, чем на 1 мм в покое.

Варианты проведения тредмил-теста

В зависимости от целей исследования, проба с нагрузкой на беговой дорожке может быть проведена в 4 модификациях: стандартный тредмил-тест, кардиопульпональный с анализом газового состава крови, стрессовая эхокардиография, комбинированный с допплерографией нижних конечностей.

Нагрузочный, рутинный метод

Используется физическая нагрузка в виде ходьбы с фиксацией исходной ЭГК и после каждой ступени повышения скорости движения ленты тредмила или угла наклона. Помогает оценить степень тяжести таких заболеваний:

• ишемической болезни сердца;
• аритмии;
• гипертонической болезни.

С газоанализатором

Кроме снятия кардиограммы, проводится газовый анализ крови при помощи спирометра. Для этого на лице закрепляется специальная маска. Определяется концентрация кислорода и углекислого газа во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе. Предназначен для таких целей:

• определение физической выносливости по уровню максимального потребления кислорода у здоровых лиц для составления программы тренировок;
• оценка степени недостаточности кровообращения и функционирования легких, легочной гипертензии для реабилитации и лечения пациентов.

О том, как проводят тредмил-тест с газоанализатором, смотрите в этом видео:

Стресс-эхокардиография

Исследуют при помощи УЗИ сокращения стенки левого желудочка, кровоток внутри сердца до и во время ходьбы на тредмиле. Это помогает точному определению зоны ишемии и жизнеспособных участков миокарда после инфаркта, а также возможности сердца осуществлять выброс крови при физической активности.

С допплерографией

Оценивают недостаточность снабжения кровью нижних конечностей во время ходьбы. Применяется при диагностике облитерирующего эндартериита, полинейропатии, микро– и макроангиопатии.

Результаты тестирования используют для выбора тактики лечения и допустимого уровня тренировок.

Цели тредмил-теста

1. Оценить адаптационные возможности миокарда и его ответ на возрастающую потребность в кислороде, т. е. определить выносливость сердца к физическим нагрузкам.
2. Диагностика ИБС: определение степени тяжести, оценка эффективности лечения. Выявить ЭКГ-признаки аритмии и ишемии миокарда, которые свидетельствуют о наличии атеросклероза коронарных сосудов.
3. Обнаружить начальные стадии патологий, которые протекают бессимптомно либо с непонятным дискомфортом со стороны сердца.
4. Выявить нарушения сердечного ритма, которые обычная ЭКГ в покое не фиксирует.
5. Мониторинг состояния больных после перенесенного инфаркта или операций – шунтирования, стентирования. Помогает прогнозировать развитие, контролировать течение болезни и адекватность медикаментозного лечения.
6. Выбрать нагрузку для реабилитации кардиологических пациентов.
7. Оценить степень восстановления и дать прогноз для больных после хирургического вмешательства или перенесенного инфаркта, в том числе для МСЭК.

Подготовка для пациента к тесту

Пациент может быть направлен для проведения тредмил теста в отделение функциональной диагностики из поликлиники или профильного отделения больницы (кардиологического, хирургического или иного профиля в случае обследования перед плановым оперативным вмешательством). Направление осуществляется терапевтом, кардиологом или лечащим врачом. Перед обследованием пациенту необходимо пройти другие методы диагностики – ЭКГ, холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ, УЗИ сердца.

За сутки до исследования пациенту по согласованию с лечащим врачом необходимо отменить препараты, влияющие на ЧСС и улучшающие коронарный кровоток (бета – адреноблокаторы, нитроглицерин и его аналоги). Также необходимо исключить или сократить количество выкуриваемых сигарет и ограничить употребление кофе, так как вещества, в них содержащиеся оказывают непосредственное влияние на частоту сокращений и могут исказить результаты обследования.

За три – четыре часа до исследования пациенту разрешается принять легкий завтрак, но непосредственно перед исследованием пищу лучше не принимать. Водный режим разрешен в привычном объеме.

Подготовка к тредмил-тесту

До исследования обычно поводится ЭКГ в обычном варианте или мониторирование по Холтеру, УЗИ. За день до пробы с нагрузкой врач отменяет препараты, которые действуют на частоту сокращений сердца и тонус кровеносных сосудов. Обязательно даются рекомендации по ограничению употребления кофеина, алкоголя и никотина, потому что они могут изменить данные тестирования.

Последний прием пищи должен быть не позже 3 часов до диагностики, пить можно в обычном режиме. Во время проведения тредмил-теста одежда не должна мешать свободным движениям, а обувь нужна спортивная.

Возможные осложнения

Тредмил-тест может привести к некоторым осложнениям у людей, которым противопоказаны занятия спортом

Кроме обычных физиологических изменений, физическая нагрузка у больных может привести к нежелательным последствиям в виде ухудшения состояния. Тредмил тест у некоторых может спровоцировать появление следующих жалоб со стороны сердца и других систем:

• Слишком частый пульс.
• Острый коронарный синдром с появлением болей в проекции сердца.
• Чрезмерное повышение давления, не соответствующее физической нагрузке, с появлением головной боли, шума в ушах.
• Артериальная гипотония с головокружением, потерей сознания.
• Одышка.
• Спазм дыхательных путей, особенно у пациентов с астмой, обструктивным бронхитом или другой легочной патологией.
• Тошнота, рвота, боли в животе.
• Резкое появление слабости.

К очень серьезным, но редко возникающим осложнениям относят инсульт, фибрилляцию желудочков, инфаркт, пневмоторакс – накопление воздуха в плевральной полости, разрыв аневризмы.

Как проводится велоэргометрия?

После выполнения ЭКГ в покое пациент садится на велоэргометр.

• Ранее прикрепленные на запястья и ноги электроды переустанавливают как при тредмил-тесте и фиксируют данные об их расположении в документации.
• Обследуемый по сигналу специалиста начинает крутить педали тренажера. При использовании моделей велотренажера с механической тормозной системой за минуту должно выполняться 60 оборотов (то есть 1 оборот в секунду). Через каждые 3 минуты нагрузка будет увеличиваться.
• Во время вращения педалей фиксируются данные ЭКГ и проводятся замеры артериального давления.
• После прекращения движения через 3 минуты проводится запись ЭКГ и измеряется артериальное давление.

Для составления описания и заключения врачу необходимо около 10-20 минут. Результаты выдаются пациенту и могут интерпретироваться только его лечащим врачом. Желательно, чтобы больного домой сопровождал кто-то из родственников.

Для чего используется тредмил-тест?

Нагрузочные тесты помогают врачу выявить признаки ишемической болезни сердца, а также оценить выраженность патологических изменений.

Тредмил-тест применяется для контроля состояния больных после инфаркта миокарда или операции на сосудах сердца (стентирование, шунтирование).

С его помощью можно оценить эффективность проводимого лечения.

Отличие тредмил-теста от велоэргометрии

Тредмил-тест – распространенный диагностический метод. Еще одна его разновидность – велоэргометрия. При осуществлении перечисленных процедур врач следит за функционированием сердечно-сосудистой системы при интенсивных нагрузках, поэтому их относят к нагрузочным пробам.

Велоэргометрия позволяет получить данные о работе сердца при интенсивных нагрузках

Оба исследования рекомендуются пациенту тогда, когда ЭКГ не помогло получить достоверную информацию о состоянии заболевшего. Методики почти не имеют отличий. С подробной информацией о них можно ознакомиться в таблице.

Процедуры отличаются только устройством для их проведения. Понимание сущности методов позволяет выяснить, как показать хорошие результаты на велоэргометрии и тредмил-тесте. Но все же исследование возможно только при наличии показаний.

Процедура назначается, когда обычная кардиограмма не дала должного результата

Диагностика назначается пациентам только после проведения основных исследований. Она рекомендуется тогда, когда первые методы не позволили установить точный диагноз и врач сомневается в наличии конкретного нарушения.

Сущность метода. Преимущества и недостатки тредмил-теста

Для того, чтобы понимать суть тредмил-теста (по-другому называемого беговой дорожкой), следует знать, как работает сердце во время физических нагрузок. Итак, в покое сердечная мышца сокращается с частотойударов в минуту, и этого достаточно для того, чтобы снабжать весь организм адекватным количеством крови, и, следовательно, кислорода. Сердечная мышца, в свою очередь, получает кислород в крови с помощью коронарных (венечных) артерий. Физическая активность сопровождается возрастающей частотой сердечных сокращений (до 100, 120 и более ударов в минуту), и это является нормальным. В это время возрастает потребность миокарда в кислороде. Следовательно, приток крови к сердцу в моменты физических нагрузок возрастает.

Так работает сердце здорового человека. У пациента с ишемической болезнью сердца, когда коронарные артерии «забиты» атеросклеротическими бляшками, приток крови к сердцу во время физической активности не может быть увеличен из-за суженного просвета коронарных артерий, поэтому миокард «сигнализирует» о недостатке кислорода болевыми приступами в грудной клетке — приступами стенокардии. Такие приступы проявляются на ЭКГ признаками ишемических изменений в миокарде, и могут спровоцировать развитие острого инфаркта. Именно поэтому так важно вовремя определить ЭКГ-критерии ишемических процессов. Но часто пациент приходит к врачу не в момент болевого приступа, а тогда, когда боль уже стихла. ЭКГ в таких случаях может быть нормальной. Вот для этого и существуют нагрузочные пробы — для того, чтобы с помощью физической нагрузки в условиях медицинского учреждения понять, адекватно ли справляется сердце с нагрузкой и проходимы ли коронарные артерии. Если по кардиограмме выявляются признаки ишемии, то пациент нуждается в дообследовании и лечении.

Таким образом, тредмил-тест — это одна из нагрузочных проб, которая проводится посредством ходьбы пациента по беговой дорожке, под наблюдением специалиста в медицинском учреждении, с предварительной и последующей записями ЭКГ.

Преимуществами данной методики являются следующие:

• Возможность проведения у широкого контингента пациентов,
• Широкие диагностические способности,
• Простота и доступность метода,
• Физиологичность предлагаемой физической нагрузки (ходьба для многих пациентов привычнее, чем езда на велосипеде при велоэргометрии),
• Техническая оснащенность многих клиник страны.

Из недостатков беговой дорожки можно отметить возможность возникновения гипертонического криза, приступа стенокардии с интенсивным болевым синдромом в момент проведения исследования, вплоть до развития инфаркта миокарда или других неотложных состояний. Кроме этого, тредмил обычно имеет более высокую стоимость, чем велоэргометр.

Как проводится тредмил тест

Как уже говорилось, пациент направляется на тредмил тест в плановом порядке из поликлиники или профильного отделения больницы, в которое он госпитализирован на момент проведения исследования. После получения результатов ЭКГ, эхокардиографии и осмотра терапевтом или кардиологом медсестра провожает пациента в отделение функциональных методов исследования. Далее его приглашают в кабинет и просят прилечь на кушетку для измерения артериального давления (АД) и записи ЭКГ в покое (до физической нагрузки). Для этого пациенту накладываются электроды на грудь с помощью лейкопластыря и фиксируется манжета от тонометра (аппарат для измерения АД) на плечо.

После регистрации полученных данных пациента просят занять удобное положение на беговой дорожке и начать ходьбу в привычном для него ритме. При этом непрерывно идет регистрация ЭКГ и АД на мониторе компьютера врача. Через каждые три минуты изменяется угол наклона беговой дорожки и ускоряется темп движения, то есть происходит дозированное увеличение физической нагрузки. Так продолжается до тех пор, пока пациент не начнет испытывать неприятные субъективные ощущения или дискомфорт (головная боль, головокружение, одышка, характерные для ИБС давящие боли за грудиной или иные боли в области сердца). Также исследование может быть прекращено, если появилось значительное повышение АД, появились признаки нарушений сердечного ритма или ишемии миокарда на ЭКГ.

После окончания ходьбы регистрация АД и ЭКГ длится еще около десяти минут, затем врач интерпретирует полученные результаты и выдает свое заключение. После этого пациента провожают в отделение или в случае направления из поликлиники он может идти домой, если удовлетворительно себя чувствует и в процессе обследования не выявлено жизнеугрожающих состояний. Длительность процедуры составляет порядка сорока минут ( из которых 9 – 12 минут отводится непосредственно на физическую нагрузку), не вызывая в большинстве случаев значительного нарушения самочувствия, так как при малейшем дискомфорте исследование по просьбе пациента может быть прекращено.

Результаты тредмил-теста

По окончании процедуры врач производит расшифровку полученных данных и делает заключение тредмил-теста.

В нем указывается:

1. скорость и наклон беговой дорожки;
2. толерантность к физической нагрузке (ТФН): высокая, средняя, низкая;
3. изменения АД и ЭКГ;
4. время нормализации АД и ЧСС после снятия нагрузки.

На основании заключения теста принимается решение о тактике дальнейшего лечения и о необходимости хирургического вмешательства. По решению врача больному может быть назначено дообследование при помощи коронарографии.

В зависимости от результатов тест может быть:

• положительный;
• клинически положительный;
• отрицательный;
• сомнительный;
• мало информативный.

Тест считается положительным, если у больного проявились явные симптомы ишемической болезни сердца в процессе тестирования, что отображается на ЭКГ.

Клинически положительным тест признается в ситуациях, когда ЭКГ не выявила признаков ишемии, но присутствуют жалобы на нарушения кровоснабжения сердечной мышцы. В данной ситуации больному дополнительно назначаются другие диагностические процедуры.

Тредмил-тест отрицательный устанавливается в том случае, если в процессе тестирования была достигнута максимальная ЧСС, при этом на ЭКГ не обнаружилось признаков нарушений, а состояние пациента не ухудшилось, патологии отсутствуют.

Сомнительный тест означает, что при диагностировании были выявлены предпосылки ишемии, но точных данных не получено. В такой ситуации больному трудно подобрать нужную тактику лечения.

Тест считается малоинформативным, если он был остановлен по требованию пациента. Каких-либо заключений в такой ситуации врач сделать не может.

В заключении также отмечается тип реакции АД на физическую нагрузку:

• нормотонический – ЧСС увеличивается на 40-50%, АД повышается на 20-30 ммрт. ст.;
• дистонический – значительное увеличение ЧСС, повышение систолического АД до 160-180 ммрт. ст., уменьшение диастолического давления вплоть до 0;
• гипертонический – резкое повышение систолического АД до 180-200 ммрт. ст.;
• гипотонический – значительное увеличение ЧСС, повышение систолического АД и неизменное значение диастолического АД;
• симпатико-астенический – плавное увеличение АД в процессе нагрузки и резкое снижение на пике или в первые минуты после снятия нагрузки.

Как правильно подготовиться к обследованию?

Какие препараты перед исследованием следует отменить, а какие — продолжить принимать, расскажет врач.

При назначении тредмил-теста или велоэргометрии врач знакомит пациента с порядком выполнения процедуры и целью проведения исследования.

Перед назначением тредмил-теста или велоэргометрии может отменяться прием следующих препаратов:

• сердечные гликозиды – за 14 дней до процедуры;
• клофелин – доза снижается на протяжении недели, и препарат прекращают принимать за сутки до теста;
• мочегонные, блокаторы кальциевых каналов и пролонгированные бета-адреноблокаторы (Бисопролол, Конкор, Небилет и пр.) – за 2-3 дня до исследования;
• органические нитраты длительного действия (Моночинкве ретард, Моно мак депо, Эфокс лонг и др.) – за сутки до процедуры.

Прием средств для разжижения крови (Кардиомагнила, Аспирина и др.) или сахароснижающих препаратов (Инсулина, Диабетона, Диаформина и др.) может продолжаться в обычном режиме. Ингибиторы АПФ принимать необходимо, особенно если перед исследованием были отменены бета-блокаторы. Состояние после их отмены может сопровождаться выраженным подъемом артериального давления и увеличением частоты сердечных сокращений, поэтому нагрузочная проба будет малоинформативной либо врач вообще ее отменит. Пациентам с тяжелой гипертензией при отмене бета-блокаторов может потребоваться временное увеличение дозы других антигипертензивных препаратов, прежде всего ИАПФ.

В день исследования при появлении болей в сердце допускается прием нитратов быстрого действия (Нитроглицерин, Изо мак, Изокет). Однако об этом факте больной обязательно должен сообщить врачу, так как в случае сердечного приступа процедура может отменяться или переноситься на другой день. Если врач принимает решение о проведении теста в этот же день, то с момента приема Нитроглицерина до теста должно пройти не менее 2 часов.

Как правило, проведение тредмил-теста или велоэргометрии назначается в утренние часы. В день исследования пациенту следует соблюдать следующие правила:

• принять завтрак за 3-4 часа до процедуры;
• отказаться от приема кофе или других кофеинсодержащих напитков;
• исключить употребление спиртных напитков;
• отказаться от курения или свести количество выкуриваемых сигарет к минимуму;
• постараться перенести сдачу крови из вены на другой день или провести процедуру через 2 часа после забора крови;
• исключить дополнительные физические нагрузки;
• надеть удобную одежду (спортивные брюки, обувь с плоской подошвой) и взять с собой полотенце.

Перед началом исследования врач еще раз знакомит пациента с теми симптомами (боли в сердце, сильная одышка, головокружение или другие неприятные ощущения), которые могут возникать во время процедуры и являются поводом для прекращения нагрузочной пробы. Обследуемому рекомендуется сразу же сообщать специалисту об их появлении. Перед выполнением тредмил-теста или велоэргометрии пациенту следует соблюдать спокойствие, так как волнение может искажать результаты обследования.

Тредмил – это беговая дорожка, скорость движения которой, может варьироваться в широких пределах. Необходимый диапазон изменения скорости может составлять от 1 до 10 км/час. Пациент, находящийся на движущемся тредмиле, идет или бежит, в соответствии со скоростью движения полотна беговой дорожки. Кроме изменения скорости движения, нагрузку при выполнении пробы можно увеличивать, повышая угол наклона полотна беговой дорожки. Для пациента такое повышение создает нагрузку, соответствующую ходьбе в гору.

Ходьба или бег на беговой дорожке выполняется под контролем ЭКГ, автоматическим измерением артериального давления и частоты сердечных сокращений. Выбор интенсивности нагрузки осуществляется исходя из целей исследования и физических возможностей каждого конкретного пациента, в соответствии с одним из протоколов тредмил-теста. Постоянная поэтапно возрастающая физическая нагрузка выполняется до появления симптомов, говорящих о ее плохой переносимости или до момента достижения максимальных или субмаксимальных показателей частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Исследования, выполненные на тредмиле, считаются более привычными и физиологичными, чем на велоэргонометре. В связи с тем, что на беговой дорожке пациенты способны справляться с большими нагрузками, чем на велотренажере, результаты, полученные с помощью тредмил-теста, можно считать более показательными, так как могут использоваться для проведения диагностических проб у физически неподготовленных пациентов.

Функциональная диагностика с помощью тредмил-теста, является частью общего понятия «стресс-тест», используемого в кардиологии, для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и коронарного резерва при выполнении разного рода физической деятельности. Основной целью стресс-диагностики можно считать выявление ишемической болезни сердца (ИБС), когда отсутствуют любые проявления заболевания.

ИБС – представляет собой поражение сердечной мышцы (миокарда), вызванное недостаточным его кровоснабжением, и, соответственно, кислородным голоданием, обусловленное патологическим сужением коронарных артерий. Атеросклероз, являющийся основной причиной уменьшения просвета сосудистого русла, становится причиной появления сильно выраженного несоответствия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой с кровотоком.

Клиническим проявлением кислородного голодания миокарда являются приступы стенокардии, возникающие на фоне физической нагрузки, выраженного эмоционального возбуждения, переедания, а также ситуаций способных вызвать спазм сосудов (например, пребывание на холоде). Приступы стенокардии, выражаются в появлении боли за грудиной давящего, сжимающего или жгучего характера, нередко с иррадиацией в левую руку, спину или плечо.

Кроме диагностики бессимптомного течения ИБС, применение выполнение теста на тредмиле, целесообразно при оценке результатов проведенной терапии. Для этого результаты нагрузочного теста, полученные до приема лекарственных препаратов, сравнивают с результатами, полученными после курса медикаментозной терапии. Лечение считают эффективным и правильно подобранным, если после лечения переносимость нагрузки выросла на одну и более, ступень стандартного протокола.

Протоколы, применяемые для оценки результатов проведения тредмил-теста, различаются по видам распределения нагрузки (постоянная или ступенчатая) и наличию перерывов для отдыха. Оптимальным, считается протокол, позволяющий достичь пограничных показателей за 9–12 минут нагрузки. Такой временной промежуток позволяет, с одной стороны, обеспечить максимальный объем аэробной нагрузки, а с другой произвести адекватную оценку всех гемодинамических параметров.

При прохождении тредмилометрии применяют протоколы Брюса, которые предусматривают осуществление многоступенчатого увеличения нагрузки путем увеличения скорости движения и угла наклона полотна беговой дорожки. Выполнение исследования по протоколу Брюса подразумевает выполнение следующих условий:

• Минимальный временной интервал изменения степеней нагрузки должен составлять 3 минуты.
• На протяжении всего исследования, а также в течение 5–8 минут после его окончания, должны регистрироваться все симптомы и признаки, возникающие у пациента (боль в груди, головная боль, уровень артериального давления, ЭКГ и ЧСС).
• Для получения достоверных данных исследование следует доводить до конца.

Таблица: Стандартный протокол Брюса

Ступень	Скорость движения дорожки	Угол подъема полотна %
1/2	2,7	—
1	2,7	10
2	4,0	12
3	5,5	14
4	6,8	16
5	8,0	18
6	8,9	20
7	9,6	22

Если состояние пациента вызывает сомнения в возможности выполнения нагрузочного теста по стандартному протоколу, рекомендуется проводить исследование по модифицированному протоколу, в котором предусмотрено незначительное увеличение нагрузки на первых ступенях.

Таблица: Модифицированный протокол Брюса

Ступень	Скорость движения дорожки	Угол подъема полотна %
1	2,7	—
2	2,7	5
3	2,7	10
4	4,0	12
5	5,4	14
6	6,7	16
7	8,0	18
8	8,8	20
9	9,6	22

Основной целью проведения тредмил-теста, является приведение сердечно-сосудистой системы в состояние максимального напряжения, во время которого с помощью диагностических инструментов определяются отклонения в сердечной деятельности. При проведении исследования, информативными являются не только данные ЭКГ и тонометрии, но и ступень, на которой достигнуты субмаксимальные показатели.

Физиологические изменения, происходящие, в ответ на возрастающий объем нагрузки в организме, зависит от количества вовлеченной в процесс мышечной массы. Чем больше нагрузка, тем больше увеличивается ЧСС и, соответственно, растет потребность миокарда в кислороде. Поскольку потребление кислорода из коронарных артерий, сердечной мышцей даже в состоянии покоя находится на максимальном уровне, компенсация недостающего объема кровотока происходит путем дилатации (расширения) коронарных артерий.

При атеросклеротическом поражении сосудов, такое расширение невозможно. В связи с этим, у пациентов со стабильной стенокардией напряжения, при достижении порога, после которого увеличение объема коронарного кровотока не происходит, наступает болевой синдром. Момент появления боли, считается моментом максимального напряжения сердечно-сосудистой системы и называется внутренний порог стенокардии.

При оценке эффективности лечения, целесообразно использовать индекс, характеризующий потребление кислорода миокардом. Он определяется как двойное произведение ЧCC, умноженное на систолическое артериальное давление. Существует 2 способа расчета максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС):

• Простой способ. От цифры 220 следует отнять возраст пациента. Например, 220 – 50 = 170, где 20 – возраст пациента, а 170 – максимальное количество сердечных сокращений в минуту. Для расчета субмаксимальных показателей, полученный результат умножают на 60-90%.
• Сложный способ. Рассчитывается субмаксимальный показатель ЧСС с помощью следующей формулы: ЧCC = ЧCC в покое + K * (215 – возраст пациента – ЧCC в покое). Где K – коэффициент, составляющий для физически подготовленных людей или спортсменов – 0,9, для абсолютно здоровых – 0,8, для больных ишемической болезнью сердца – 0,7, для перенесших инфаркт миокарда – 0,6.

Подготовка к проведению тредмил-теста заключается в коррекции медикаментозной терапии, применяемой для лечения сердечно-сосудистой системы и изменении режима пациента. Вопрос об отмене тех или иных лекарственных средств, решается врачом. В случае если было принято решение не прерывать лечение, то наименование препарата, количество и кратность приема указывают во врачебном заключении. Это позволит провести повторное исследование либо с учетом поправки на принимаемые препараты, либо в абсолютно идентичных условиях.

При проведении нагрузочной пробы, следует помнить, что отмена сосудорасширяющих средств всегда повышает чувствительность теста. Однако резкая отмена также чревата возникновением ряда побочных эффектов. Например, повышение нагрузки при отмене β-блокаторов, может вызвать тахикардию. Поэтому отмену препаратов целесообразно начинать за несколько дней до обследования. За 2 недели отменяют сердечные гликозиды, способные существенно затруднить интерпретацию результатов.

За 2 дня до исследования следует прекратить прием антиангинальных средств, относящихся к группам антагонистов кальция, блокаторов кальциевых каналов и ингибиторов АПФ. Нитроглицерин отменяют за 2 часа до диагностики. Перед выполнением тредмил-теста не прекращают прием антикоагулянтов (Кардиомагнил, Аспирин) и сахароснижающих средств (Диаформин, Диабетон, инсулин).

Рекомендации по изменению режима пациента включают в себя соблюдение следующих пунктов:

• отказ от приема пищи за 4–6 часов до пробы;
• отказ или снижение количества выкуренных сигарет;
• уменьшение количества употребляемого кофе, с полным исключением его за несколько часов до диагностики;
• исключить любые физические нагрузки в день исследования.

При проведении тредмилометрии пациент должен быть одет в удобную одежду, позволяющую осуществлять физические движения и открывающую доступ к грудной клетке и конечностям.

До начала проведения тредмил-теста, больного укладывают на кушетку и записывают ЭКГ в состоянии покоя. После принятия вертикального положения, электроды, расположенные на запястьях, перемещают на область ключиц или на плечи, а электроды, расположенные на ногах, фиксируют в подвздошной области, на пояснице или в области лопаток. Расположение всех 12 отведений должно быть отражено в заключении.

Объем нагрузки, выполненной на тредмиле, оценивают в метаболических единицах (MET), отражающих интенсивность обменных процессов в организме. Первоначальная величина 1 MET равна уровню метаболизма в покое. Возрастание нагрузки вызывает количественное увеличение MET. У больных ишемической болезнью сердца максимальный уровень рабочей нагрузки достигает не более 8 MET, как правило, на этом или меньшем уровне регистрируют приступ стенокардии.

У здоровых физически не развитых людей, ведущих неактивный образ жизни, показатель MET, не превышает 10. Показатели спортсменов достигают 16 MET. Начинают нагрузочную пробу с минимальной нагрузки, равной 1,8–2,0 MET, увеличение осуществляют согласно протоколу, до достижения субмаксимальных показателей ЧCC или до достижения внутреннего порога переносимости.

Таблица: Оценка функционального класса стенокардии в сопоставлении с переносимостью физических нагрузок

Метаболические единицы MET	Толерантность к физическим нагрузкам	Функциональный класс стенокардии
более 10	чрезвычайно высокая	—
от 7 до 10	высокая	I
от 4 до 7	средняя	II
до 4	низкая	III
до 2	очень низкая	IV

Результаты тредмилометрии могут быть:

• положительными, когда выявляются ЭКГ-признаки ишемии, независимо от появления или отсутствия стенокардии;
• отрицательными, когда достигнут порог максимальной или субмаксимальной ЧСС, но клинические и ЭКГ-признаки ишемии отсутствуют;
• сомнительными, когда отсутствующие ЭКГ-изменения, но достоверность результатов вызывают сомнения;
• неинформативными, когда исследование было прервано вследствие утомления или плохого самочувствия пациента.

Использование стресс-диагностики в общем и тредмил-тестирования, в частности, можно рассматривать в качестве ценного инструмента, используемого для выявления ишемии миокарда и для определения уровня толерантности пациента к физическим нагрузкам. В последнем случае, определяют оптимальный уровень ЧСС, не угрожающий появлением в процессе тренировок различных осложнений, таких как аритмия или повышение АД, но обеспечивающий достижение достаточного уровня аэробной нагрузки.

Кроме того, показаниями к диагностике с помощью тредмил-теста являются нарушения ритма сердца, атриовентрикулярная блокада 1 степени, клапанные пороки сердца, постинфарктное состояние. При наличии кардиостимулятора или полной блокаде левой ножки пучка Гиса (элемента проводящей системы сердца), проходить тредмил-тест не нужно, так как его результаты будут не информативными.

Несмотря на значительную ценность, получаемой с помощью тредмилометрии диагностической информации, нагрузочные тесты несут некоторый риск развития осложнений. Противопоказания к проведению тредмил-теста делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным относятся:

• постинфарктное состояние (от 2 дней до 3 недель);
• нестабильная стенокардия;
• аритмия, сопровождающаяся нарушением гемодинамики;
• острая сердечная недостаточность;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• наличие или подозрение на наличие эндокардита, миокардита, перикардита;
• наличие или подозрение на наличие аневризмы аорты;
• любые тяжелые заболевания, при которых недопустимы физические нагрузки.

К относительным противопоказаниям следует отнести:

• поражение ствола левой коронарной артерии;
• клапанные пороки сердца;
• любые электролитные нарушения;
• атриовентрикулярная блокада 2 и 3 степени;
• аневризма левого желудочка;
• эндокринные заболевания в стадии декомпенсации;
• заболевания и врожденные патологии опорно-двигательного аппарата;
• варикозное расширение вен;
• миопия высокой степени.

Однако, несмотря на перечень противопоказаний, риск тяжелых последствий можно свести к минимуму, следуя общепринятым правилам отбора пациентов, осуществляя их детальное обследование и непрерывно наблюдая за ходом записи ЭКГ, АД во время нагрузки и после нее.

Где можно сделать тредмил-тест? Относительная доступность оборудования, используемого при осуществлении исследования на тредмилле, позволяет практически всем клиникам как кардиологическим, так и многопрофильным выполнять такую диагностику. Поскольку использование тредмил-теста для диагностики патологий сердечно-сосудистой системы насчитывает не одно десятилетие, разработаны стандартные подходы, исключающие риск возникновения осложнений у пациентов с исходно нарушенной ЭКГ. Кроме того, широко используются новые методики нагрузочных тестов, такие как ЭХОКГ, позволяющие выявлять скрытые нарушения сердечной деятельности с помощью эхокардиографии.