Сонная артерия

Сонная артерия – парные сосуды, снабжающие кровью все органы и ткани головы и шеи, в первую очередь — головной мозг и глаза. Но что мы о ней знаем? Наверное, на ум приходит только мысль о том, что, нажимая пальцами в районе, где она пролегает (на горле, по направлению к трахее), можно всегда легко нащупать пульс.

Строение сонной артерии

Общая сонная артерия (цифра «3» на рисунке) берет свое начало в области грудной клетки и состоит из двух кровеносных сосудов – правого и левого. Она поднимается вдоль трахеи и пищевода вдоль поперечных отростков позвонков шеи ближе к передней части тела человека.

Правая общая сонная артерия имеет длину от 6 до 12 сантиметров и начинается от ствола плечеголовного, а заканчивается делением в области верхнего края щитовидного хряща.

Левая общая сонная артерия на пару сантиметров длиннее правой (ее размер может достигать 16 сантиметров), так как начинается чуть ниже – от дуги аорты.

Общая сонная артерия (левая и правая ее части) из области грудной клетки поднимается по покрывающим шейные позвонки мышцам вертикально вверх. По центру между правым и левым сосудом проходит трубка пищевода и трахея. Снаружи от нее, ближе к передней части шеи, располагается такая же парная яремная вена. Ее кровоток направлен вниз, к сердечной мышце. А между общей сонной артерией и яремной веной находится блуждающий нерв. Вместе они образуют шейный сосудисто-нервный пучок.

Бифуркация общей сонной артерии

Сверху, около края щитовидного хряща, происходит деление сонной артерии на внутреннюю и внешнюю/наружную (на первом рисунке обозначены цифрами 1 и 2). В месте бифуркации, где общая сонная артерия разветвляется на два отростка, находится расширение, которое называется сонный синус и сонный гломус – прилегающий к синусу небольшой узелок. Эта рефлексогенная зон очень важна в человеческом теле, она отвечает за артериальное давление (его стабильность), постоянство работы сердечной мышцы и газовый состав крови.

Наружная сонная артерия делится еще на несколько групп крупных сосудов и снабжает кровью слюнную и щитовидную железы, лицевые и мышцы языка, области затылка и околоушные, район верхней челюсти и височную область. Она состоит из:

• внешней щитовидной;
• восходящей глоточной;
• языковой;
• лицевой;
• затылочной;
• задней ушной артерий.

Внутренняя сонная артерия делится еще на пять сосудов и занимается транспортировкой крови к области глазных яблок, передней и задней части головного мозга, спинному мозгу в районе шейных позвонков. Состоит из семи сегментов:

• Соединительного.
• Глазного.
• Шейного.
• Каменистого.
• Клиновидного.
• Пещеристого.
• Сегмента рваного отверстия.

Измерение кровотока по сонной артерии

Для измерения уровня кровотока необходимо пройти исследование, которое называется дуплексное сканирование по брахиоцефальным сосудам (УЗД БЦА). Брахиоцефальными (магистральными) сосудами называются самые крупные артерии и вены на теле человека — сонные, позвоночные, подключичные. Именно они отвечают за приток крови к головному мозгу, тканям головы и верхним конечностям.

Результат УЗД БЦА показывает:

• ширину просвета сосудов;
• наличие/отсутствие бляшек, отслоений, тромбов на их стенках;
• расширения/стенозы стенок сосудов;
• наличие деформаций, разрывов, аневризм.

Норма кровотока для головного мозга – 55 мл /100 г ткани. Именно такой уровень хода по сонной артерии гарантирует хорошее кровоснабженияеголовного мозга и отсутствие сужения просвета, бляшек, деформаций сонной артерии.

Тромбоз сонной артерии

Когда внутренняя/ общая/наружная сонные артерии закупориваются (в просвете сосуда образуется тромб), происходит ишемический инсульт, а иногда даже внезапный летальный исход. Основной причиной образования тромбов является атеросклероз, который и приводит к образованию бляшки. К другим причинам появления бляшек можно отнести:

• наличие таких недугов как фибромышечная дисплазия, болезней моямоя, Хортона, Такаясу;
• черепно-мозговая травма с гематомой в районе артерии;
• особенности строения артерий: гипоплазия, извилистость;
• курение;
• диабет;
• ожирение.

Симптомы наличия бляшек

Стоит понимать, что общая сонная артерия, в которой происходит сужение просветов и образование бляшек, может никак себя и не проявлять. Однако есть признаки, по которым врач может диагностировать их наличие.

• боли в шее;
• сильные приступообразные головные боли;
• потеря сознания, обмороки;
• периодическая слепота на один или оба глаза;
• нечеткость зрения при физической нагрузке;
• катаракта;
• наличие специфического шума в ушах (дующего или кричащего);
• паралич стоп и ног;
• нарушения при ходьбе;
• явная медлительность, заторможенность;
• слабость жевательных движений;
• изменение цвета сетчатки глаза;
• судороги;
• галлюцинации, бред, нарушения сознания;
• расстройство речи и многое другое.

Постепенное ухудшение работы головного мозга, связанное с нарушением его кровоснабжения и инфаркт (в случае полной непроходимости сосуда) могут существенно изменить жизнь в любой момент.

Лечение закупорки сонной артерии

Перед назначением лечения проводят обследование, которое позволяет выяснить особенности течения болезни, определить точное нахождения пораженной артерии:

• УЗИ с допплерографией.
• Реоэнцефалография (РЭГ) – получение сведений об эластичности и тонусе сосудов головы.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) – исследование состояния функций головного мозга.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – дает развернутое представление о состоянии мозгового вещества, сосудов и нервной системы.
• Компьютерная томография (КТ) – рентгеновское исследование структур головного мозга.

После уточнения диагноза, в зависимости от степени и особенностей течения болезни, назначают лечение:

1. Консервативное. Профилактическое лечение определенными препаратами (антикоагулянтами и тромболитиками) в течении нескольких месяцев или даже лет, с периодическим контролем степени улучшения.
2. Хирургическое / нейрохирургическое лечение ( при множественных тромбах, опасности тромбоэмболии):

• Блокада новокаином.
• Прокладывание обходного пути для кровотока закупоренного участка сонной артерии.
• Замена части поврежденного сосуда сосудистыми протезами.

ВЕТВИ ДУГИ АОРТЫ.

Аорта, aorta, — непарный артериальный сосуд, в котором выделяют три отдела: восходящую часть, дугу и нисходящую часть, которая в свою очередь делится на грудную и брюшную части.

Восходящая часть аорты, pars ascendens aortae, выходит из левого желудочка с.. В начальном отделе она имеет расширение – луковицу аорты, bulbus aortae. В месте расположения клапана аорты, на внутренней её поверхности, имеются три синуса, sinus aortae. От начала восходящей части аорты отходят правая и левая венечные а-и.

Дуга аорты,arcus aortae. От выпуклой стороны дуги аорты отходит три крупных сосуда: плечеголовной ствол, левые общая сонная и подключичная а-и. Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus, делится на правые общую сонную и подключичную а-и.

Общая сонная артерия

Общая сонная а-я, a.carotis communis, следует вертикально вверх впереди поперечных отростков шейных позвонков, не отдавая ветвей, и на уровне верхнего края щитовидного хряща гортани (в пределах сонного треугольника) делится на наружную и внутреннюю сонные а-и.

Наружная сонная а-я, a.carotis externa, отдает ветви, которые делят на четыре группы: передние, задние, медиальные и конечные ветви.

Передние ветви наружной сонной а-и:

1. Верхняя шитовидная а-я, a.thyroidea superior, кровоснабжает щитовидную железу и отдает верхнюю гортанную артерию, a.laryngea superior, кровоснабжающую мышцы и слизистую оболочку гортани.

2. Язычная а-я, a.linqulis, направляется в толщу языка, где делится на дорсальные ветви, rami dorsales linquae, и глубокую артерию языка, a.profunda linquae.

3. Лицевая а-я, a.facialis, идет в поднижнечелюстном треугольнике, где отдает ветви к одноименной слюнной железе, затем перекидывается через край нижней челюсти впереди наружного края жевательной мышцы, идет до угла рта и заканчивается у медиального угла глаза. В поднижнечелюстном треугольнике от лицевой а-и отходят ветви:

a) a.palatina ascendens – к мягкому небу;

b) a.tonsillaris – к небной миндалине;

c) submentalis – к подбородку и мышцам шеи.

На лице, в области угла рта, от неё отходят ветви:

a) aa.labiales superior et inferior – к верхней и нижней губе;

b) a.angularis – к медиальному углу глаза. Эта конечная ветвь анастомозирует с a.dorsalis nasi – ветвью глазной а-и из бассейна внутренней сонной а-и.

Задние ветви наружной сонной а-и:

1. Затылочная а-я, a.occipitalis, направляется назад, ложится в одноименную борозду височной кости и разветвляется в коже затылка. Ее ветви также кровоснабжает грудино-ключично-сосцевидную мышцу, ушную раковину, твердую оболочку головного мозга и мышцы задней области шеи.

2. Задняя ушная а-я, a.auricularis posterior, кровоснабжает кожу затылочной области, сосцевидного отростка и ушной раковины. Она также отдает ветви к слизистой оболочке барабанной полости и ячеек сосцевидного отростка и конечными ветвями достигает твердой мозговой оболочки.

Медиальные ветви наружной сонной а-и:

1. Восходящая глоточная а-я, a.pharyngea ascendens, поднимается вверх к боковой стенке глотки и кровоснабжает мышцы глотки и глубокие мышцы шеи, а также твердую мозговую оболочку в области задней черепной ямки.

Конечные ветви наружной сонной а-и:

1. Поверхностная височная а-я, a.temporalis superficialis, проходит вверх впереди ушной раковины в височную область. Под скуловой дугой от нее отходят ветви к околоушной слюнной железе (rr. parotidei), к мимическим мышцам (a.transversa faciei), к ушной раковине и наружному слуховому проходу (rr. auriculares anteriores), к височной мышце (a.temporalis media). На уровне надглазничного края лобной кости поверхностная височная а-я делится на лобную и теменную ветви, rr.frontalis et parietalis, питающие надчерепную мышцу, кожу лба и темени.

2. Верхнечелюстная а-я, a.maxillaris. Соответственно топографии в ней выделяют три отдела: челюстной, крыловидный, крыловидно-небный.

В пределах челюстного отдела от верхнечелюстной а-и отходят:

1) глубокая ушная а-я, a.auricularis profunda, – к височно-нижнечелюстному суставу, наружному слуховому проходу и барабанной перепонке;

2) передняя барабанная а-я, a.tympanica anterior, – к слизистой оболочке барабанной полости;

3) нижняя альвеолярная а-я, a.alveolaris inferior, вступает в канал нижней челюсти и отдает ветви к нижним зубам (rr. dentales) и десне. А-я выходит из канала через подбородочное отверстие и под названием подбородочной а-и, a.mentalis, разветвляется в мимических мышцах и в коже подбородка.

4) средняя менингеальная а-я, a.meningea media, проникает в полость черепа через остистое отверстие большого крыла клиновидной кости и кровоснабжает слизистую оболочку барабанной полости и твердую мозговую оболочку области средней черепной ямки.

В пределах крыловидного отдела от верхнечелюстной а-и отходят:

1) жевательная а-я, a.masseterica, – к одноименной мышце;

2) глубокие височные а-и, aa. temporales profundae, – к височной мышце;

3) крыловидные ветви, rr. pterygoidei, – к одноименным мышцам;

4) щечная а-я, a.buccalis, – к щечной мышце и к слизистой оболочке щеки;

5) задняя верхняя альвеолярная а-я, a.alveolaris superior posterior, которая питает слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, а ее зубные ветви, rr. dentales – задние верхние зубы и десну.

В пределах крыловидно-небного отдела от верхнечелюстной а-и отходят:

1) подглазничная а-я, a.infraorbitalis, через верхнюю глазничную щель проходит в глазницу, где отдает ветви к нижним прямой и косой мышцам глаза. Из глазницы она выходит через подглазничное отверстие на лицо в области клыковой ямки и кровоснабжает мимические мышцы верхней губы, носа и нижнего века и покрывающую их кожу. В подглазничном канале от а-и отходят передние верхние альвеолярные а-и, aa.alveolares superiorеs anteriores, отдающие зубные ветви, rr.dentales, к передним зубам верхней челюсти и её десне;

2) нисходящая небная а-я, a.palatina descendens, которая кровоснабжает верхнюю часть глотки и слуховую трубу, твердое и мягкое небо;

3) клиновидно-небная а-я, a.sphenopalatina, проходит через одноименное отверстие в полость носа и кровоснабжает слизистую оболочку задних отделов крыльев носа и его перегородки.

Внутренняя сонная а-я, a.carotis interna, кровоснабжает мозг и орган зрения. Топографически выделяют четыре части внутренней сонной а-и:

— шейная часть, pars cervicalis, Находится между глоткой и внутренней яремной веной, ветвей не имеет, поднимается вверх к наружному отверстию сонного канала;

— каменистая часть, pars petrosa, Находится в сонном канале и отдает в барабанную полость тонкие сонно-барабанные а-и, aa.caroticotympanicae;

— пещеристая часть, pars cavernosa, проходит через пещеристую пазуху твердой мозговой оболочки, ветвей не имеет;

— мозговая часть, pars cerebralis, лежит на уровне зрительного канала. От этой части внутренней сонной а-и отходят следующие ветви:

1. Глазная а-я, a.ophthalmica, вместе со зрительным нервом вступает через зрительный канал в глазницу и делится на ветви:

1) слезная а-я, a.lacrimalis, следует к слезной железе и отдает ветви к верхней и латеральной прямым мышцам глаза и к латеральным отделам век;

2) длинные и короткие задние ресничные а-и, aa. ciliares posteriores longae et breves, которые прободают склеру и проникают в сосудистую оболочку глаза;

3) передние ресничные а-и, aa.ciliares anteriores, кровоснабжают склеру и конъюнктиву глаза;

4) центральная а-я сетчатки, a.centralis retinae, достигает сетчатки глаза;

5) мышечные а-и, aa. musculares, – к верхним прямой и косой мышцам глаза;

6) задняя и передняя решетчатые а-и, aa. ethmoidales anterior et posterior, проходят через одноименные отверстия на медиальной стенке глазницы и кровоснабжают слизистую оболочку ячеек решетчатого лабиринта, полости носа и передней части ее перегородки. Одна из конечных ветвей передней решетчатой а-и под названием передняя менингеальная а-я, a.meningea anterior, проникает в полость черепа и кровснабжает твердую мозговую оболочку в пределах передней черепной ямки.

7) надглазничная а-я, a.supraorbitalis, с одноименным нервом проходит через одноименное отверстие к мышцам и коже лба;

8) медиальные а-и век, aa. palpebrales mediales, анастомозируют с латеральными а-ями век (ветви слезной а-и) и образуют дуги верхнего и нижнего век, arcus palpebrales superior et inferior;

9) дорзальная а-я носа, a.dorsalis nasi, в области медиального угла глаза анастомозирует с угловой артерией (конечная ветвь лицевой а-и) и кровоснабжает структуры медиального угла глаза.

2. Передняя мозговая а-я, a.cerebri anterior, соединяется с одноименной артерией противоположной стороны передней соединительной артерией, a.communicans anterior, а затем ложится в борозду мозолистого тела полушарий головного мозга. Она огибает мозолистое тело и кровоснабжает медиальную поверхность лобной, теменной и отчасти затылочной долей полушарий головного мозга, а также обонятельные луковицы, тракты и полосатое тело (базальные ядра конечного мозга). К веществу мозга она отдает короткие и центральные ветви.

3. Средняя мозговая а-я, a.cerebri media, вступает в латеральную борозду большого мозга, прилегая к островку, и далее разветвляется на верхнелатеральной поверхности большого мозга, отдавая короткие и центральные ветви.

4. Задняя соединительная а-я, a.communicans posterior, соединяется с задней мозговой артерией (ветвь базилярной а-и).

5. А-я сосудистого сплетения, a.chorioidea, проникает в нижний рог бокового желудочка. Она распадается на мелкие веточки, которые формируют сосудистое сплетение, plexus chorioideus.

Цель: изучить гемодинамические особенности разных типов бифуркаций общих сонных артерий (ОСА) и эффективность их реконструкций.

Методы: дуплексное сканирование с цветным картированием кровотока.

Результаты: по особенностям строения и гемодинамики установлены 7 основных видов бифуркаций общих сонных артерий. В основу рубрификации положены следующие особенности геометрии: 1) диаметр луковицы внутренней сонной артерии (ВСА), 2) диаметр прямолинейного участка ВСА дистальнее луковицы, 3) угол между осью общей сонной артерии (ОСА) и осью ВСА, 4) угол между осью ОСА и осью наружной сонной артерии (НСА), 5) угол между осью ВСА и осью НСА, 6) ориентация ВСА в пространстве. Типы бифуркаций: 1) «Оптимальный» — диаметр луковицы ВСА больше диаметра ВСА дистальнее луковицы в 1,75-2,2 раза, но не более 11 мм. «Оптимальный» тип строения обеспечивает нормальную гемодинамику по ВСА, включая спиралевидный характер движения кровотока. 2) «С широкой луковицей ВСА» — диаметр луковицы ВСА больше 12 мм. Расширение такой ВСА при реконструкции с помощью заплаты приводит к снижению линейных скоростей кровотока за счет избыточного поперечного сечения артерии и неизбежному пристеночному тромбированию. 3) «Развернутая бифуркация». При таком типе строения изменена пространственная ориентация бифуркации. НСА является продолжением ОСА. ВСА развернута на ≤ 90 º чаще кзади. При таком строении сложно оценивать степень и характер поражения ВСА, т.к. затруднено цветное картирование кровотока по ВСА из-за несовпадения оси картирования с осью артерии. 4) «С – тип НСА» — ВСА является продолжением ОСА. Луковица выражена. Такой вариант строения наиболее подходит для стентирования. 5) «С – тип ВСА» — НСА является продолжением ОСА. При эндартерэктомии с пластикой требуется особая форма заплаты. 6) «Y – тип» — ВСА и НСА отходят от оси ОСА под углом 35-45º. 7) «Женский тип» — луковица ВСА практически отсутствует. Чаще встречается у женщин и детей. При таком типе строения не рекомендуется стентирование и эверсионная эндартерэктомия. Необходима геометрическая реконструкция по модели «оптимальной бифуркации» с расширением луковицы ВСА.

Выводы: Результаты реконструкций ВСА зависят от типа бифуркаций ОСА. Тип бифуркации определяет вид реконструкции ВСА (эверсионную эндартерэктомию, эндартерэктомию без — или с пластикой заплатой, стентирование) и необходимость геометрического ремоделирования.

Место, где находится сонная артерия на шее — это переднебоковая поверхность шеи, непосредственно под или огибая грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Примечательно, что левая общая сонная (каротидная) артерия ответвляется сразу от дуги аорты, правая же идет из другого крупного сосуда — плечеголовного ствола, выходящего из аорты.

Область сонных артерий — одна из главных рефлексогенных зон. В месте бифуркации расположен каротидный синус — клубок нервных волокон с большим количеством рецепторов. При надавливании на него замедляется сердечный ритм, а при резком ударе может возникнуть остановка сердца.

Примечание. Иногда для купирования тахиаритмий кардиологи надавливают на примерное местонахождение каротидного синуса. От этого ритм становится реже.

Бифуркация сонной артерии, т.е. анатомическое деление ее на наружную и внутреннюю, может топографически располагаться:

• на уровне верхнего края гортанного щитовидного хряща («классический» вариант«);
• на уровне верхнего края подъязычной кости, чуть ниже и спереди от угла нижней челюсти;
• на уровне закругленного угла нижней челюсти.

Ранее мы писали уже о закупорке коронарной артерии и рекомендовали добавить эту статью в закладки.

Важно. Это далеко не полный перечень возможных мест раздвоения a. carotis communis. Расположение бифуркации может быть очень необычным — например, под нижнечелюстной костью. А может вообще не быть никакой бифуркации, когда внутренняя и наружная сонные артерии сразу отходят от аорты.

Внутренняя сонная артерия питает головной мозг, наружная сонная артерия — остальные структуры головы и передней поверхности шеи (окологлазничную область, жевательные мышцы, глотку, височную область).

Ветви наружной сонной артерии представлены:

• верхнечелюстной артерией (от нее отходят от 9 до 16 артерий, в их числе — небная нисходящая, подглазничная, альвеолярные артерии, средняя менингеальная и т.д.);
• поверхностной височной артерией (кровоснабжает кожу и мышцы височной области);
• глоточной восходящей артерией (из названия понятно, какой орган ею кровоснабжается).

Изучите также по теме синдром позвоночной артерии в дополнение к текущей статье.

Трифуркация левой внутренней сонной артерии — это нормальная вариабельность, которая может происходить по двум типам: переднему и заднему. При переднем типе внутренняя каротидная артерия дает переднюю и заднюю мозговые артерии, а также базилярную артерию. При заднем типе из внутренней каротидной артерии выходят передняя, средняя и задняя мозговые артерии.

Важно. У людей с таким вариантом развития сосудов велик риск возникновения аневризмы, т.к. неравномерно распределен кровоток по артериям. Точно известно, что в переднюю мозговую артерию из внутренней сонной «выливается» около 50% крови.

Суть процесса — образование бляшек из «вредных» липидов, откладывающихся в сосудах. Во внутренней стенке артерии происходит воспаление, на которое «стекаются» различные вещества-медиаторы, в том числе усиливающие агрегацию тромбоцитов. Получается двойное повреждение: и сужение сосуда растущими изнутри стенки атеросклеротическими отложениями, и образование тромба в просвете агрегирующимися тромбоцитами.

Бляшка в сонной артерии дает симптомы далеко не сразу. Просвет артерии достаточно широк, потому зачастую первое, единственное, а порой и последнее проявление атеросклеротического поражения сонной артерии — это инфаркт головного мозга.

Важно. Внешняя сонная артерия редко когда сильно поражается атеросклерозом. В основном и, к сожалению, это удел внутренней.

Он же — полушарный синдром. Происходит окклюзия (критическое сужение) вследствие атеросклеротического поражения сонной артерии. Это эпизодическое, зачастую внезапное расстройство, включающее триаду:

1. Временная резкая и быстрая потеря зрения на 1 глаз (на стороне поражения).
2. Транзиторные ишемические атаки с яркими клиническими проявлениями.
3. Следствие второго пункта — ишемический инфаркт мозга.

Важно. Разные клинические симптомы в зависимости от размера и локализации могут давать бляшки в сонной артерии. Лечение их чаще сводится к хирургическому удалению с последующим прошиванием сосуда.

К счастью, в ¾ таких случаев артерия при этой патологии сужена не более, чем на 50%. Для сравнения — клинические проявления возникают, если степень сужения сосуда составляет 75% и более. Такой дефект обнаруживается случайно на допплеровском исследовании или при проведении МРТ с контрастированием.

Это мешковидное выпячивание в стенке сосуда с постепенным ее истончением. Бывают как врожденные (из-за дефекта ткани сосудистой стенки), так и атеросклеротические. Разрыв чрезвычайно опасен из-за молниеносной потери огромного количества крови.

Прочитайте также статью «Заболевания артерий нижних конечностей» на нашем сайте.

Основная и наиболее часто встречающаяся опухоль, растущая из ткани сонной артерии — хемодектома.

Клинические проявления хемодектомы зависят от локализации:

• каротидная — образуется в области бифуркации, невдалеке от каротидного синуса. Растет в позадиглоточное пространство. Основной симптом — нарушение глотания;
• рядом с ветвью n. vagus (блуждающим нервом) — растет в окологлоточное пространство. Помимо нарушения глотания здесь присоединяется и неврологическая симптоматика (осиплость голоса, кашель, девиация языка).

Важно помнить, что лечение народными средствами имеет только поддерживающую цель! Только квалифицированный сосудистый хирург может назначить адекватное оперативное вмешательство, в результате которого максимально радикально удалит стеноз или опухоль. Далее уходят клинические проявления, и улучшается качество жизни пациента.

Особенности топографии фасций в разных треугольниках шеи

Медиальный треугольник шеи

1. Сонный треугольник. В этом треугольнике представлены только четыре фасции шеи из пяти 1-я, 2-я, 4-я, 5-я. Поскольку нижнемедиальную сторону этого треугольника составляет лопаточно-подъязычная мышца, являющаяся наружным краем лопаточно-ключичной фасции, то 3-я фасция в рассматриваемом треугольнике отсутствует.

2. Лопаточно-трахеальный треугольник. В рассматриваемом треугольнике выражены все фасции шеи 1-я, 2-я, 3-я, 4-я, 5-я.

Грудино-ключично-сосцевидная область

В нижнем отделе этой области, ограниченном сверху промежуточным сухожилием лопаточно-подъязычной мышцы, представлены все фасции шеи 1-я, 2-я, 3-я, 4-я (латеральный край пристеночной пластинки) и 5-я.

В верхнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области – выше промежуточного сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы – присутствуют только фасции 1-я, 2-я и 5-я.

Латеральный треугольник шеи

1. Лопаточно-ключичный треугольник. Фасций в лопаточно-ключичном треугольнике четыре 1-я, 2-я, 3-я, 5-я. Отсутствие 4-й фасции связано с расположением этого треугольника кнаружи от пристеночного листка 4-й фасции, покрывающего комплекс органов шеи.

2. Лопаточно-трапециевидный треугольник. В этом треугольнике насчитывается три фасции 1-я, 2-я и 5-я. Минимальное количество фасциальных слоев в рассматриваемом треугольнике определяется отсутствием в этой зоне фасций 3-я и 4-я.

Трахеостомия

Цель операции – вскрытие трахеи с введением в ее просвет канюли с целью восстановления доступа воздуха в легкие при обтурации верхних дыхательных путей.

• Трахеотомия – момент операции, заключающийся в непосредственном вскрытии (рассечении) трахеи.

• Трахеостомия – создание непосредственного сообщения между просветом трахеи и атмосферой через рану непосредственно или с помощью трахеостомической канюли.

В зависимости от уровня вскрытия трахеи и по отношению к перешейку щитовидной железы различают 3 вида трахеостомий: верхнюю, среднюю и нижнюю.

При верхней трахеостомии рассекают 2 – е и 3 – е кольца трахеи – выше перешейка щитовидной железы. Пересечение 1 – го кольца (а тем более перстневидного хряща) недопустимо, так как приводит к стенозу и деформации трахеи или хондроперихондриту с последующим стенозом гортани.

При средней трахеостомии перешеек щитовидной железы рассекают и вскрывают 3 – е и 4 – е кольца трахеи, что обеспечивает свободное дыхание даже после выпадения канюли.

При нижней трахеостомии вскрывают 4 – е и 5 – е кольца трахеи. Этот вид трахеостомии имеет следующие преимущества перед верхней и средней трахеостомией:

1) трахеостома значительно удалена от патологического очага, расположенного в гортани или в верхней части трахеи;

2) вследствие этого сравнительно редко развивается послеоперационный стеноз трахеи, вызванный распространением отека слизистой оболочки;

3) исключается возможность травмы голосового аппарата.

Относительным недостатком нижней трахеостомии является техническая сложность.

Больной во время операции может находиться в одном из следующих положений:

• в горизонтальном, лежа на спине с подложенным под лопатки валиком;

• в вертикальном положении, сидя со слегка запрокинутой головой.

Разрез ведется строго по средней линии шеи. При укладке больного хирург обязан следить за тем, чтобы середина подбородка, середина верхней вырезки щитовидного хряща и середина яремной вырезки грудины располагались на одной линии (рис. 184).

Верхняя трахеостомия

Хирург занимает положение справа от больного.

Этапы операции:

• Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции проводится от середины щитовидного хряща вниз на 6–7 см.

• Белую линию шеи вскрывают по желобоватому зонду.

• Грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы разводят в стороны пластиночными крючками Фарабефа.

• Вскрывают париетальную пластинку 4-й фасции шеи.

• Обнажают перешеек щитовидной железы. По нижнему краю перстневидного хряща рассекают связки, фиксирующие перешеек щитовидной железы.

• Перешеек щитовидной железы с помощью крючка Кохера смещается книзу.

• Обнажают переднюю поверхность трахеи.

Нижняя трахеостомия

Хирург становится слева от больного.

Этапы операции:

• Разрез строго по срединной линии длиной 6–8 см проводят вверх от яремной вырезки грудины.

• Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию.

• По желобоватому зонду рассекают собственную фасцию.

• В надгрудинном межапоневротическом пространстве выделяют arcus venosus juguli и ее притоки. Эти вены для расширения доступа отодвигают вверх или вниз, а при необходимости перевязывают и пересекают.

• Вскрывают лопаточно-ключичную фасцию. Длинные мышцы, расположенные кпереди от трахеи, пластинчатыми крючками Фарабефа разводят в стороны.

• Рассекают пристеночную пластинку внутришейной фасции.

• В предвисцеральном (предтрахеальном) пространстве находят ветви непарного венозного сплетения щитовидной железы. Для расширения доступа вены, составляющие сплетение, отодвигают или при необходимости перевязывают и пересекают. При манипуляциях в предвисцеральном пространстве следует проявлять особую осторожность во избежание повреждения крупных артерий, атипично отходящих от дуги аорты – плечеголовного ствола, левой общей сонной артерии.

• Перешеек щитовидной железы смещают крючком Кохера кверху. Обнажают переднюю поверхность трахеи.

Вскрытие трахеи (трахеотомия) – ответственный этап операции, требующий точного соблюдения всех технических приемов. Для подавления кашлевого рефлекса во время вскрытия трахеи и введения канюли рекомендуется шприцем ввести в трахею 1–1,5 мл 2 % раствора дикаина или 5 % раствора кокаина. Вскрытие трахеи (трахеотомию) можно произвести следующими способами: продольным разрезом; поперечным разрезом; с выкраиванием лоскута из передней стенки трахеи по Бъерку; окончатым способом (фенестрацией).

При рассечении трахеи, во избежание рассечения ее задней стенки, скальпель должен быть зафиксирован таким образом, чтобы его режущая часть была длиной не более 1 см. Длину рабочей части ограничивают пальцем, марлей. Скальпель обычно держат под острым углом к длиннику шеи брюшком кверху и спинкой к перешейку щитовидной железы. При чрезмерном усилии может произойти «проваливание» скальпеля, в результате чего повреждается задняя стенка трахеи и даже пищевода.

Осложнением может быть формирование трахеопищеводного свища. Продольное рассечение трахеи в дальнейшем может привести к развитию стеноза трахеи. Более щадящим является поперечное рассечение трахеи между кольцами. При необходимости наложения трахеостомы на длительное время в настоящее время лучшим считается способ Бъерка.

Доступ к наружной сонной артерии (в сонном треугольнике) для перевязки

Цель операции:

• остановка кровотечения в челюстно-лицевом отделе при невозможности наложения лигатур в ране (размозжение тканей, вторичное кровотечение в нагноившейся ране);

• предупреждение обильного кровотечения при расширенных онкологических операциях в челюстно-лицевой области (например, перед резекцией верхней челюсти).

Положение больного:

• на спине, голова повернута в противоположную операции сторону;

• под лопатки необходимо подложить валик. При этом общая сонная артерия смещается кпереди и выходит из-под медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Оперативный доступ:

Проекционную линию проводят: справа – от середины расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком к грудино-ключичному суставу; слева – от аналогичной точки вверху к середине расстояния между ножками левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Разрез выполняют от уровня угла нижней челюсти до нижнего края щитовидного хряща. Последовательно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку,1 – ю фасцию с m. platysma, переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу отводят кнаружи. В ряде случаев проекционная линии артерии проходит кнутри от медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В этих случаях нет необходимости вскрывать ее влагалище.

Рассекают заднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и париетальный листок 4-й фасции, образующий влагалище сосудисто-нервного пучка (сонное влагалище). Внутреннюю яремную вену следует отодвинуть в латеральном направлении. При выделении артерии необходимо помнить, что между внутренней яремной веной и общей сонной артерией находится блуждающий нерв. У верхнего угла раны кпереди от сосудисто-нервного пучка в горизонтальном направлении проходит подъязычный нерв и расположенная ниже на передней поверхности общей сонной артерии нисходящая часть шейной петли. Начальный отдел наружной сонной артерии часто прикрыт венозным сплетением. Бифуркация общей сонной артерии, как правило, находится на уровне верхнего края щитовидного хряща (рис. 185).

Рис. 185. Варианты взаимоотношения бифуркации общей сонной артерии с венами в пределах сонного треугольника: а – бифуркация общей сонной артерии расположена выше вен; б – бифуркация прикрыта веной; в – бифуркация расположена ниже вен; г – бифуркация общей сонной артерии расположена между венами (по: Золотко Ю. Л., 1964).

Наружная сонная артерия от внутренней сонной может быть дифференцирована по следующим признакам:

• топографическому – положение артерий «обратно» названию: наружная сонная артерия располагается кнутри, а внутренняя сонная артерия – кнаружи;

• анатомическому – по наличию отходящих от наружной сонной артерии ветвей (верхняя щитовидная, язычная, лицевая, aa. occipitalis, auricularis posterior, pharyngea ascendens). Внутренняя сонная артерия на внечерепном участке ветвей не отдает;

• функциональному – по определению пульсации поверхностной височной или лицевой артерии после временного пережатия одной из сонных артерий выше бифуркации. Если пережата наружная сонная артерия, пульсация указанных артерий исчезнет, если внутренняя сонная – пульсация сохранится. Этим приемом следует пользоваться, когда у хирурга остаются сомнения в идентификации наружной сонной артерии.

Участок наружной сонной артерии в границах trigonum caroticum спереди прикрыт лицевой веной, впадающей на этом уровне во внутреннюю яремную вену. В зоне бифуркации общей сонной артерии находится синокаротидная рефлексогенная зона, играющая важную роль в регуляции общего и мозгового кровообращения.

Оперативный прием:

С учетом приведенных факторов, перед перевязкой следует соблюдать осторожность при выделении начального отдела наружной сонной артерии. На расстоянии не менее 1,5–2 см выше уровня бифуркации производится по общим правилам наложение лигатур и пересечение артерии. Чрезмерно низкое расположение лигатур может привести к формированию внутрисосудистого тромба у бифуркации общей сонной артерии и развитию тяжелых осложнений, связанных с нарушением мозгового кровообращения (рис. 186).

Рис. 186. Вероятность тромбоэмболии внутренней сонной артерии при низком уровне наложения лигатуры на наружную сонную артерию (а). Исключение тромбоэмболии внутренней сонной артерии при высоком уровне (б) перевязки наружной сонной артерии: 1 – верхняя щитовидная артерия; 2 – наружная сонная артерия; 3 – высокий уровень формирования тромба в просвете наружной сонной артерии; 4 – внутренняя сонная артерия; 5 – возможность тромбоэмболии внутренней сонной артерии при низком уровне перевязки наружной сонной артерии; 6 – общая сонная артерия.

Доступ к язычной артерии и ее перевязка

Цель операции:

• Перевязка язычной артерии выполняется для остановки кровотечения при ранениях языка или как превентивный этап при радикальных операциях по поводу злокачественных опухолей челюстно-лицевой области.

• Положение больного:

– на спине с подложенным под лопатки валиком;

– голова запрокинута кзади и повернута в противоположную сторону.

Оперативный доступ:

Разрез длиной 6 см, начиная от уровня угла нижней челюсти, проводят на середине расстояния между нижним краем нижней челюсти и большим рогом подъязычной кости. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции и m. platysma по желобоватому зонду вскрывают листок 2-й фасции шеи, образующий футляр поднижнечелюстной железы. Поднижнечелюстную железу пластиночным крючком Фарабефа отводят кверху и кпереди. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения выводного протока железы и проходящих вблизи заднего полюса железы лицевых артерий и вены. После отведения поднижнечелюстной железы в качестве ориентира для последующих действий используют треугольник Пирогова.

Треугольник Пирогова образован:

• подъязычным нервом;

• промежуточным сухожилием двубрюшной мышцы;

• задним краем челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus).

Этот треугольник находят после разъединения тупым способом задней стенки фасциального футляра поднижнечелюстной железы. В ряде случаев (при низком расположении подъязычного нерва) площадь указанного треугольника приходится искусственно увеличивать, оттягивая двубрюшную мышцу книзу, а подъязычный нерв кверху (рис. 187).

Рис. 187. Различия в строении треугольника Н. И. Пирогова и возможные варианты отношения к треугольнику язычной артерии: 1 – треугольник имеет четко выраженные стороны; 2 – треугольник отсутствует вследствие низкого положения подъязычного нерва; 3 – треугольник отсутствует вследствие длинной сухожильной петли двубрюшной мышцы; 4-язычная артерия расположена в пределах треугольника; 5-язычная артерия расположена выше и латеральнее треугольника; 6-язычная артерия расположена ниже и медиальнее треугольника (по: Золотко Ю. Л., 1964).

Оперативный прием:

Тупым способом, разъединив в пределах треугольника Пирогова волокна m. hyoglossus, выделяют и перевязывают язычную артерию. При этом лигатурная игла Купера подводится сверху вниз со стороны подъязычного нерва во избежание его попадания в лигатуру.

Необходимо помнить, что m. hyoglossus тонкий и при недостаточной осторожности возможно повреждение стенки глотки.

Понятие об операции удаления лимфатических узлов надподъязычной области (операции Банаха)

Цель операции:

Операцию выполняют при злокачественных опухолях нижнего отдела лица без подозрения на метастазы в шейные лимфатические узлы. Удаление лимфатических узлов надподъязычной области дополняет основной оперативный прием по поводу злокачественной опухоли (удаление языка, резекция верхней челюсти).

Положение больного: на спине с запрокинутой головой, с подложенным под лопатки валиком.

Оперативный доступ:

1. Дугообразный разрез кожи проводят от одного угла нижней челюсти до другого, отступая от края челюсти на 1–1,5 см ниже. Проведение разреза на указанном расстоянии от края нижней челюсти позволит избежать повреждения краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва.

2. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки отделяют сформированный лоскут от подкожной мышцы шеи до уровня подъязычной кости.

Оперативный прием:

3. Голову больного поворачивают в сторону, противоположную оперативному действию. С одной стороны операционного поля чуть ниже уровня тела подъязычной кости рассекают подкожную мышцу шеи и собственную фасцию после слияния двух листков, образующих футляр для поднижнечелюстной железы. Рассечение собственной фасции ниже уровня слияния ее поверхностного и глубокого листков позволяет соблюдать «принцип футлярности». Рассечение второй фасции производят до переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а затем разрез продолжают до нижнего полюса околоушной железы.

4. У нижненаружного края поднижнечелюстной железы производят экстрафутлярно осторожное выделение лицевой артерии и вены. Каждый из сосудов пересекают между двумя лигатурами, подведенными с помощью лигатурной иглы Купера. Тупым способом обнажают заднюю стенку поднижнечелюстного футляра, через который просвечивает поднижнечелюстная железа.

5. На уровне тела нижней челюсти также рассекают подкожную мышцу шеи и вторую фасцию после слияния ее наружного и внутреннего листков выше поднижнечелюстной железы. При выполнении этого оперативного действия следует проявлять чрезвычайную осторожность во избежание повреждения краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва.

6. У переднего края жевательной мышцы на теле нижней челюсти осторожно экстрафутлярно выделяют лицевую артерию и вену. Производят пересечение указанных сосудов после их лигирования с помощью лигатурной иглы Дешана.

7. Верхний и нижний разрезы мягких тканей соединяют в латеральном углу раны.

8. Комплекс мягких тканей, включающий поднижнечелюстную железу в соединительнотканном футляре, тупым способом осторожно отделяют от мышц диафрагмы полости рта в медиальном направлении до выводного протока железы.

9. После идентификации выводного протока поднижнечелюстной железы его перевязывают шелком как можно выше и пересекают.

10. После пересечения поднижнечелюстного протока комплекс мягких тканей продолжают отделять тупым способом к срединной линии. При этом на дне раны следует идентифицировать во избежание повреждения подъязычный нерв, являющийся одной из сторон треугольника Н. И. Пирогова.

11. «Скелетированные» мышцы дна полости рта закрывают салфеткой, смоченной физиологическим раствором. Голову больного поворачивают в другую сторону.

12. Аналогичные оперативные действия по удалению лимфатических узлов надподъязычной области, находящихся в соединительнотканном футляре поднижнечелюстной железы, производят аналогичным способом с контралатеральной стороны.

13. После соединения вблизи средней линии комплекса отделенных от мышц диафрагмы полости рта мягких тканей образуется фигура в виде «бабочки».

14. После удаления комплекса мягких тканей рану зашивают послойно (рис. 188).

Рис. 188. Схема операции Ванаха: 1 – намечены два вида разрезов (подковообразный и воротникообразный); 2 – отделение кожи и подкожной жировой клетчатки; 3 – рассечена подкожная мышца шеи; 4, 5 – иссечен поднижнечелюстной футляр; 6 – иссечен подбородочный футляр. а, б, в – лицевые сосуды; г – поднижнечелюстной проток (по: Стародубцев В. С., Старенькова Г. В., 1981).

Разрезы при флегмонах и абсцессах шеи

В зависимости от локализации гнойного очага для его дренирования используются различные виды разрезов.

1. Разрезы при флегмонах надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства. Вскрытие производится продольным разрезом по средней линии от яремной вырезки грудины снизу вверх. Если процесс затрагивает и надключичное межапоневротическое пространство, то проводится поперечный разрез над ключицей с введением дренажа в слепой мешок Грубера позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

2. Разрезы при флегмонах мешка поднижнечелюстной железы. При флегмоне поднижнечелюстной области разрез ведется параллельно краю нижней челюсти на 3–4 см ниже него. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и 1-й фасции шеи следует проникнуть вглубь футляра железы тупым способом. Причиной развития такой флегмоны может служить переход инфекции из кариозных зубов и пораженных поднижнечелюстных лимфатических узлов. При подподбородочной флегмоне проводится срединный разрез между двумя передними брюшками двубрюшной мышцы.

3. Разрезы при флегмонах сосудистой щели:

а) в пределах медиального треугольника разрез проводят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При этом разъединение тканей глубже мышцы выполняют с большой осторожностью и только тупым способом. Отодвигая мышцу кнаружи, находят сосудисто-нервный пучок, осторожно вскрывают его влагалище и вводят дренажи;

б) в пределах латерального треугольника разрез делают над ключицей, параллельно ей, от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной мышцы. Вскрывают 5 – ю фасцию, образующую сосудистое влагалище.

4. Разрезы при флегмонах футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Флегмоны влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают разрезами по переднему или заднему краю мышцы с последующим дренированием. При необходимости накладывают контрапертуру.

5. Разрезы при флегмонах предвисцерального клетчаточного пространства. Флегмоны предвисцерального пространства чаще развиваются как осложнение ранения гортани или гнойного воспаления щитовидной железы. Вскрытие производится поперечным разрезом над яремной вырезкой грудины. При этом рассекают кожу, подкожную клетчатку,1 – ю,2 – ю,3 – ю фасции, пересекают длинные мышцы гортани и париетальный листок 4-й фасции шеи. Дренируют предвисцеральное пространство. При необходимости производят и трахеостомию.

6. Разрезы при флегмонах ретровисцерального пространства. Флегмоны ретровисцерального пространства развиваются как осложнения при инородных телах и ранениях пищевода или при затеках из гнойного очага в заглоточном пространстве. Вскрытие производят разрезом по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Вторую фасцию рассекают кпереди от края мышцы, чтобы не вскрывать ее фасциальное влагалище. 3 – ю фасцию и париетальный листок 4-й фасции рассекают кнутри от сосудов, лопаточно-подъязычную мышцу пересекают, щитовидную железу с трахеей оттягивают кнутри, а сосудисто-нервный пучок – кнаружи. Над предпозвоночной фасцией перевязывают нижнюю щитовидную артерию. После этого по направлению к заднему средостению вводят дренажную трубку, с боков от которой размещают турунды. Больного укладывают на кровать с поднятым ножным концом, чтобы отток гноя был направлен от средостения к раневой апертуре.

Заглоточный абсцесс вскрывают через рот скальпелем в зоне наибольшей флюктуации. Положение больного – сидя. Лезвие скальпеля необходимо предварительно обернуть липким пластырем, чтобы не поранить соседних тканей. После разреза голову больного быстро наклоняют кпереди, чтобы гной не попал в дыхательные пути.