Гемохроматоз и гемосидероз

Лечение заболевания

Основной целью проводимой терапии служит удаление избытка железа из организма и недопущение развития осложнений. Больным с гемохроматозом назначается диета, предусматривающая ограничение пищевых продуктов с высоким содержанием железа (яблок, мяса, печени, гречневой крупы, шпината и пр.), легкоусвояемых углеводов. Запрещается прием мультивитаминов, аскорбиновой кислоты, БАДов, содержащих железо, алкоголя. Для выведения избытков железа из организма прибегают к кровопусканиям под контролем показателей гемоглобина, гематокрита крови, ферритина. С этой же целью могут использоваться экстракорпоральные методы гемокоррекции — плазмаферез, гемосорбция, цитаферез.

Патогенетическая медикаментозная терапия гемохроматоза основана на внутримышечном или внутривенном введении пациенту дефероксамина (десферина, десферала), связывающего ионы Fe3+. Одновременно проводится симптоматическое лечение цирроза печени, сердечной недостаточности, сахарного диабета, гипогонадизма. При выраженной артропатии определяются показания к проведению артропластики (эндопротезирования пораженных суставов). У пациентов с циррозом решается вопрос о проведении трансплантации печени.

Диагностика заболевания

Диагноз ставит гастроэнтеролог. Для диагностики этого заболевания нужно сделать общий и биохимический анализы крови и анализ крови на сахар. Известно, что количество железа превышает нормальные показатели в 2-3 раза задолго до того, как кожа пациента примет характерную окраску.

Обязательно проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости, а также сцинтиграфию печени. Эти исследования помогают определить, насколько сильный урон нанесла болезнь. В некоторых случаях для этого проводят магнитно-резонансную томографию.

Электрокардиография и Эхокардиография помогут выяснить, насколько сильно поражено сердце.

Биоптат печени и кожи рассматривают под микроскопом. Подтверждением диагноза будет наличие в клетках биоптата особого вещества — гемосидерина.

На рентгенограмме суставов можно видеть признаки гипертрофического остеоартрита.

Кроме того, необходимо обследовать всех членов семьи страдающего гемохроматозом. Скорее всего, уровень железа в крови у них будет повышен. А своевременное обследование позволит предотвратить неприятные симптомы заболевания.

Причины

Гемосидерин получается в определенных условиях при распаде эритроцитов. При повышенном гемолизе образуется большое количество гемосидерина и он откладывается в некоторых тканях, в том числе печеночной (гемосидероз). Но усиленный гемолиз не представляет собой единственной причины гемосидероза. Это вытекает уже из того факта, что степень гемосидероза обычно непропорциональна степени гемолиза. Так, гемосидероз может быть выражен резко в случаях, в которых значительной плейохромии желчи и стула нет, и, наоборот, может почти отсутствовать в случаях с резким эритролизом, как это иногда наблюдается при гемолитической желтухе. Гемосидероз часто встречается не только при гемолитических состояниях, но и при гепатитах и циррозах печени разной природы, притом и в таких случаях этих заболеваний, когда гемолиз нормален.

Следовательно, гемосидероз образуется не только в условиях повышенного гемолиза; важнейшей предпосылкой к его развитию служит нарушение усвоения тканями железа или расстройство обратного транспортирования его в костный мозг.

При гемохроматозе печени, в отличие от гемосидероза, в тканях откладывается не только гемосидерин, но и гемофусцин. При описываемой болезни находят гемофусцин в тканях в меньшем количестве по сравнению с гемосидерином. Таким образом, гемохроматоз отнюдь не зависит от повышенного кровяного распада, а представляет собой более сложное явление.

Выделяют первичный и вторичный виды гемохроматоза печени:

• Первичный гемохроматоз является наследственным, генетически обусловленным заболеванием, связанным с врожденными нарушениями ферментных систем, приводящими к отложению железа в тканях и органах.

• Развитие вторичного гемохроматоза (генерализованного гемосидероза) обусловливается приобретенной недостаточностью ферментных систем, принимающих участие в обмене железа.

В отношении морфогенеза основным процессом считается отложение указанных выше пигментов в ретикуло-эндотелиальной ткани и развитие в ней воспалительных и склеротических изменений.

Патологическая анатомия

Болезненный процесс охватывает ряд органов, из которых наиболее часто поражается печень, кожа и сердце. В печени наблюдаются изменения со стороны мезенхимальной (в частности, ретикуло-эндотелиальной) ткани и кровеносных капилляров в виде расслоения и увеличения ретикулярных волокон и гиперплазии эндотелия капилляров.

В более поздних стадиях развивается соединительная ткань преимущественно между дольками по ходу кровеносных капилляров; она не обладает склонностью сморщиваться, а потому орган обычно остается увеличенным. На разрезе печень резко пигментирована. Очень яркие картины, присущие гемохроматозу печени, можно получить при прижизненно-аспирационной биопсии печени или посредством пункции.

Цитологическое исследование открывает отложение бурого пигмента в печеночных и купферовских клетках. Значительные изменения наблюдаются в поджелудочной железе; помимо отложения пигмента, в ней также находят интерстициальный воспалительный процесс, связанный с первичным поражением сосудистых стенок (в виде геморрагического капиллярита) с последующим размножением фиброзных волокон; лангергансовы островки атрофируются (железистая же часть изменяется мало).

Отложения пигмента, раздражение мезенхимы и последующий склероз происходят и во многих других органах – эндокринных железах, селезенке, костном мозгу; пигмент в избыточном количестве находят в миокарде, гладкой мускулатуре (особенно в стенках кишечника и сосудов), коже, нервной системе, в частности, в головном мозгу. Что касается распределения пигментов, то гемосидерин откладывается главным образом в паренхиматозных органах – печени, поджелудочной железе, липофусцин – в мышцах, сосудах и коже.

Симптомы и течение гемохроматоза печени

Одним из главных проявлений болезни служит пигментация кожи; коричневый или бронзовый цвет кожи, зависящий от отложения гемофусцина, сходен с тем, что бывает при аддисоновой болезни. Пигментация более резко заметна на открытых местах (например, на лице) или на местах, уже в норме пигментированных, или же в областях, подвергающихся раздражению. На слизистых иногда заметны темные пятна.

Другим важнейшим признаком болезни служит поражение печени. Печень увеличена, обычно равномерно, в поздних стадиях уплотнена. Поверхность ее гладкая, болезненность незначительная.

Желтуха при гемохроматозе печени обычно отсутствует, а если появляется, то только в более поздней стадии. Функциональное состояние печени остается нормальным. В поздний период болезни наблюдается асцит, который встречается весьма непостоянно. Венозные анастомозы развиваются изредка и в слабой степени. Возможны кровотечения из желудочно-кишечного тракта и пищевода. Селезенка прощупывается далеко не во всех случаях.

Третьим основным симптомом гемохроматоза печени служит поражение поджелудочной железы, проявляющееся обычными симптомами – жаждой, чувством голода, полиурией, гликозурией, высоким удельным весом мочи, повышением содержания сахара в крови. Чаще всего гликозурия носит незначительный и проходящий характер. Ацидоза обычно не бывает. Диабет развивается по сравнению с поражением печени позже и служит гораздо менее постоянным проявлением болезни. Развитие диабета при гемохроматозе приводит к истощению больных.

Диабет при гемохроматозе обусловлен поражением инсулярного аппарата поджелудочной железы в результате интерстициального воспаления и склероза. Как и в других органах, причиной этого поражения служит отложение пигмента.

При гемохроматозе обращают на себя внимание изменения со стороны некоторых других эндокринных желез, особенно передней доли гипофиза, тестикул, а также надпочечников (инфантилизм, атрофия мужских половых органов, отсутствие оволосения, меланоз, астения).

Более часто наблюдаются изменения со стороны сердца (в связи с пигментным поражением сердечной мышцы) в виде расширения границ, тахикардии, одышки. Нередко отмечаются геморрагии на коже и слизистых. Возможно развитие геморрагического синдрома в виде пурпуры, гематурии, носовых кровотечений и гемоглобинурии.

Лечение

Одним из способов лечения гемохроматоза печени является исключение железа из пищи.

Вторым способом служат массивные повторные кровопускания. Практикуется изъятие в течение нескольких дней по 500 мл крови через короткие промежутки с тем, чтобы гемоглобин держался на уровне 10-11 г%, а эритроциты – 3-3,5 млн. Регенерация крови у больных гемохроматозом совершается исключительно быстро, и тяжелая анемия не развивается.

В качестве третьего способа лечения выступает прием препаратов, которые связывают железо и способствуют его выведению (Б-десфераль, дефероксамин).

Генерализованный гемосидероз

Общий или распространенный капиллярит характеризуется накоплением железосодержащего пигмента в структурах костного мозга, в клетках селезенки и печени. Ткани и органы приобретают буро-красный цвет. Пигментные изменения обусловлены системными процессами, следствием которых является эндоваскулярный (внутрисосудистый) гемолиз клеток крови.

Локальный гемосидероз

Местный капиллярит развивается из-за внесосудистого гемолиза эритроцитов. Гемосидерин накапливается в очаге кровоизлияний с образованием гематом в пределах кожи, легкого, печени, почек. Если депонирование железосодержащего пигмента влечет нарушение работы органа, развивается гемохроматоз.

Отдельные формы заболевания:

• старческий гемосидероз кожи (охряный дерматит, заболевание Шамберга);
• первичный гемосидероз легких (бурая легочная индурация, бурая пурпура легких).

О причинах развития гемосидероза

Гемосидероз кожи может быть первичным и вторичным, развивающимся из-за повреждений и кожных инфекций.

Причинами первичного капиллярита кожи могут быть следующие факторы:

• сосудистые изменения в связи с наличием гипертензии, варикозной болезни и пр.
• различные эндокринные нарушения – наличие у пациента сахарного диабета и других патологий.

Вторичный гемосидероз дермы может быть обусловлен:

• расчесами кожи, повреждениями, травмами;
• кожными заболеваниями – дерматитом, нейродермитом и пр.;
• гнойничковыми заболеваниями кожи.

К факторам риска, способным спровоцировать развитие недуга, относят:

• частые переохлаждения;
• стрессы;
• чрезмерные физические нагрузки;
• прием диуретических, противовоспалительных и антибактериальных препаратов.

Генерализованный гемосидероз развивается на фоне предшествующих заболеваний. Чаще всего основными причинами являются системные заболевания крови, аутоиммунные болезни, тяжелые интоксикации и воздействие инфекционных агентов. Увеличенное депонирование гемосидерина может быть обусловлено:

• лейкемией;
• сепсисом, малярией и другими инфекциями;
• наличием резус-конфликта;
• поражением печени;
• постоянными гемотрансфузиями;
• приемом больших доз сульфаниламидов, препаратов, содержащих хинин или свинец.

Почему железосодержащий пигмент накапливается в легких – не вполне понятно. Часто причины кроются в генетической предрасположенности, во врожденной аномалии легочных капилляров, в имеющихся сердечных заболеваниях.

Характерные симптомы

Клинические проявления зависят от того, где накапливается гемоглобиногенный пигмент.

Гемосидероз легких

Идиопатический (первичный) гемосидероз легких проявляется следующими признаками:

• влажный кашель;
• повышенная температура, лихорадка;
• наличие отдышки и дыхательной недостаточности;
• кашель с примесью крови;
• боль в грудине, сильные головокружения;
• бледность кожных покровов;
• гипохромная анемия;
• цианоз кожи;
• увеличение селезенки и печени;
• падение артериального давления, нарушение сердечного ритма.

Бурая пурпура легких, как правило, встречается в детском и в молодом возрасте, является серьезным заболеванием. При затяжном течении болезни очень часто развиваются рецидивирующие инфаркт-пневмонии и другие патологии.

Гемосидероз кожи

Характерны следующие симптомы:

• появление коричневых пигментных пятен в нижних конечностях и на других участках тела;
• геморрагическая сыпь на коже рук, ног, предплечий и пр.;
• незначительный зуд на проблемных участках;
• образование бляшек, узелков и папул.

Хронический гемосидероз дермы обычно диагностируют у мужчин старше 30 лет. Заболевание протекает без поражения внутренних органов.

Пурпурозно-пигментный дерматоз печени проявляется увеличением органа, его болезненностью, желтушностью покровов, наличием пигментной сыпи на руках, в области подмышек, на лице. При поражении почек появляется отечность в ногах, диспепсия, изменения вкуса, боли в пояснице и пр.

Диагностика

Врач-дерматолог осматривает пациента, исследует характер высыпаний, наличие характерных признаков. Обязательно проводятся лабораторные исследования – биохимия крови с определением уровня железа, общие анализы мочи, ПЦР-тесты. Анализируется содержание мокроты и мочи с проведением десфералового теста. Для уточнения диагноза пораженные сегменты направляют на биопсию. Гистологические исследования кожных покровов, костного мозга, легких, лимфатических тканей, печени, почек помогают обнаружить отложения пигмента. С целью диагностики может проводиться бронхоскопия с исследованием промывных вод, делается рентген грудной клетки, МРТ, компьютерная томография.

Лечебная тактика гемосидероза

Лечение назначается врачом-дерматологом и зависит от клинических проявлений и тяжести заболевания.

Консервативная терапия:

• Назначение глюкокортикостероидов. Это лекарства первого ряда, которые подавляют воспаление, восстанавливают физиологические процессы, останавливают аутоиммунные процессы и стабилизируют клеточные стенки. В 50% случаях препараты излечивают гемосидероз.
• Иммунодепрессанты в комбинации с плазмаферезом. Цитостатики и другие иммуносупрессоры угнетают иммунитет, в том числе на клеточном уровне и препятствуют образованию новых антител. С помощью специального аппарата кровь фильтруется. Из тканей, сосудов и клеток убираются токсины, накопившиеся антитела и иммунные комплексы, повышающие проницаемость сосудов.
• Витаминные комплексы, содержащие витамин С, рутин, кальций и пр.
• Железосодержащие средства при наличии анемии и других осложнений.
• Кровоостанавливающие препараты.
• Лекарства для устранения симптомов болезни. При необходимости назначают бронхолитики, ангиопротекторы, антикоагулянты, антиагреганты и пр.
• Местно назначают кортикостероидные мази.
• Ингаляции с кислородом.
• Криотерапия.

В тяжелых случаях врачи проводят спленэктомию, пациентам удаляют селезенку, чтобы добиться стойкой ремиссии. Прибегают к гемотрансфузии, PUVA-терапии, назначают препараты, способствующие выведению железа из организма.

Осложнения

Если пациент с капилляритом не получает должного лечения, то формируются опасные осложнения, способные привести к инвалидизации и летальному исходу. Особенно трудно поддается лечению запущенные формы гемосидероза легких, когда патологический процесс затрагивает альвеолы.

Вероятные осложнения:

• обширный инфаркт легкого;
• острая дыхательная недостаточность;
• множественные внутренние кровоизлияния;
• постоянная перегрузка сердца и формирование легочного сердца;
• стойкое повышение артериального давления;
• спонтанный пневмоторакс.

Гемосидероз кожи отличается благоприятным течением. При запущенных формах заболевания появляются косметические дефекты, которые требуют должной коррекции.

I. Актуальность темы:

1) знание темы необходимо для усвоения общепатологических процессов (воспаление, нарушение кровообращения, опухоли), и курса специальной патанатомии (болезни сердечно – сосудистой системы, пищеварительного тракта, печени, почек, кожи и т.п.);

2) знание темы необходимо в практической деятельности врача для понимания механизмов, направленных на сохранение гомеостаза, и роли нарушения обмена веществ и их метаболизма в возникновении патологии;

3) знание темы необходимо для раскрытия сущности болезней, в основе которых лежит патологическое накопление эндогенных и экзогенных пигментов и нарушения минерального обмена.

II. План и организационная структура занятия

III. Общая цель занятия: Изучить механизмы и морфологические проявления нарушения обмена веществ и их метаболизма, морфологию патологического накопления эндогенных и экзогенных пигментов разного происхождения и морфологию нарушения минерального обмена.

IV. Конкретные учебные цели:

1. Студент должен знать:

1) перечень эндогенных пигментов, которые встречаются в норме и при различной патологии;

2) морфологические изменения в органах и тканях при нарушении минерального обмена..

2. Студент должен уметь:

1) объяснять клеточные и внеклеточные механизмы трофики и причины их нарушения, морфологию обратимого и необратимого повреждения клеток и тканей;

2) интерпретировать морфологию внутриклеточного и внеклеточного накопления эндогенных и экзогенных пигментов, минералов;

3. Студент должен иметь представление о процессах, которые развиваются в тканях и органах при вышеупомянутой патологии.

V. Начальный уровень знаний студентов:

§ принципиальное морфологическое строение клетки;

§ гистологическое строение основных тканей организма человека;

§ понятие о гомеостазе.

Литература для начального уровня знаний:

О.Д.Луцік, А.И.Иванова, К.С.Кабак – Гістологія людіні, Львов, 1993г.

VI. Базисные знания, необходимые для реализации цели занятия:

Перечень вопросов, подлежащих изучению:

1. Нарушение обмена железа и метаболизма гемоглобиногенных пигментов. Классификация гемоглобиногенных пигментов. Токсичные формы ферритина: причины и следствия их образования.

2. Нарушение образования меланина. Морфологическая характеристика гипопигментации (лейкодерма, витилиго, альбинизм) и гиперпигментации (общая меланодермия, местный меланоз, пигментный невус).

3. Нарушение обмена нуклеопротеидов. Подагра и подагрический артрит: морфологическая характеристика изменений суставов, осложнения, последствия. Подагрическая нефропатия: морфологическая характеристика.

4. Нарушение обмена минералов и микроэлементов.

5. Образование камней: локализация, виды камней, следствия и осложнения камнеобразования.

VII. Основной этап занятия:

Учебный алгоритм для самостоятельной работы студентов:

1. Выучить и зарисовать в альбом процесс, связанный с усиленным синтезом меланина по микропрепарату «кожа при аддисоновой болезни» (окраска гематоксилин-эозин) при большом увеличении. Обратить внимание на накопления меланоцитов в базальном пласте эпидермиса; в дерме много меланофагов.

2. Выучить и зарисовать в альбом процесс, связанный с откладыванием солей кальция в отмерших тканях, «дистрофическое обызвествление миокарда» (окраска гематоксилин-эозин) при большом увеличении. Обратить внимание на обызвествлённые мышечные волокна интенсивного фиолетового цвета.

Дистрофии, при которых имеет место нарушение обмена сложных белков (эндогенных пигментов, нуклеопротеидов, липопротеидов) и минералов с накоплением продуктов метаболизма в строме, стенках сосудов и паренхиме органов, называются смешанными .

Эндогенные пигментации возникают в результате накопления в организме эндогенных пигментов (хромопротеидов), бывают приобретённого и наследственного характера. Среди эндогенных пигментов различают:

• гемоглобиногенные — в основе их образования лежит гемоглобин;

• протеиногенные (тирозиногенные) — в основе их образования лежит обмен тирозина;

• липидогенные — в основе образования лежит обмен жира.

Гемоглобиногенные пигменты встречаются в норме (феритин, гемосидерин, билирубин и, частично, порфирины) и патологии (гематоидин и гематины).

Ферритин — железопротеид, состоит из белка (апоферритина) и атомов железа. До 30 % железа депонируется в организме в составе ферритина, что дает положительную реакцию на железо (берлинская лазурь). Существует в анаболической (железо экзогенного происхождения ) и катаболической формах (железо эндогенного происхождения — в результате гемолиза эритроцитов).

Гемосидерин — продукт полимеризации ферритина анаболического или катаболического происхождения, образуется в ретикулярных и эндотелиальных клетках селезёнки, лимфатических узлов, печени, костного мозга в виде зёрнышек бурого цвета. Даёт положительную реакцию на железо. Клетки, в которых он синтезируется, называются сидеробластами;структуры, где он синтезируется называются сидеросомами. При излишке пигмента в сидеробластах клетки гибнут и пигмент появляется в межклеточной среде, где поглощается макрофагами, которые называются гемосидерофагами, в цитоплазме которых сидеросомы отсутствуют. В условиях патологии наблюдается избыточное накопление в организме ферритина и гемосидерина. При накоплении пигмента катаболической природы возникает гемосидероз (гемосидерин образуется за счёт гемолиза эритроцитов — «катаболический гемосидерин»); при накоплении в организме пигмента анаболического происхождение (за счет эндогенного железа — «анаболический гемосидерин») возникает гемохроматоз.

Гемосидероз и гемохроматоз

Общий гемосидероз — наблюдается при внутрисосудистом гемолизе эритроцитов (анемии, лейкозы, гемолититические яди, переливание иногруппной крови, инфекционные заболевания и др.). Вначале гемосидерин появляется в ретикулярных и эндотелиальних клетках печени, селезёнки, лимфатических узлов и костного мозга; позже — в клетках паренхиматозных органов (печень, почки, лёгкие и др.) и даже в строме и стенках сосудов. Одновременно накопляется также «катаболический» ферритин и билирубин с развитием у больных гемолитической желтухи.

Местный гемосидероз возникает при внесосудистом гемолизе эритроцитов. Сидеробластами становятся лейкоциты, гистиоциты, ретикулярные клетки, эндотелий и эпителиоциты. В их цитоплазме синтезируются ферритин и гемосидерин. В центре гематомы образуется гематоидин, по периферии — гемосидерин. Последовательное изменение цвета в зоне кровоизлияния зависит от появления разных пигментов: синий цвет (гемоглобин) постепенно изменяется на ржаво-бурый (гемосидерин), синий (биливердин) и зелёно-жёлтый (гематоидин) оттенки.

Гемохроматоз — характеризуется избыточным накоплением гемосидерина (полимера анаболического ферритина), что обусловлено нарушением процессов всасывания эндогенного железа в тонкой кишке. В результате возникает перегрузка организма железом, которое в составе ферритина (анаболического) накопляется во внутренних органах, приобретающих бурый цвет. Одновременно с указанными пигментами, наблюдается накопление меланина в коже и сетчатке глаз. Различают первичный и вторичный гемохроматоз.

Первичный гемохроматоз — самостоятельное заболевание из группы тезаурисмозов (болезни накопления наследственной природы). Обусловлено нарушением функции ферментов, которые обеспечивают всасывание железа в тонкой кишке, в результате уровень железа возрастает в десятки раз.

Классической является клиническая триада: мелкоузелковый цирроз печени , сахарный диабет (75-80 %) и бронзовая пигментация кожи (75-80 %). В печени гемосидерин обнаруживается в гепатоцитах, звёздчатых ретикулоэндотелиоцитах, гистиоцитах портальных трактов, эндотелии сосудов, эпителии желчных протоков. В поджелудочной железе гемосидерин откладывается в клетках инсулярного аппарата и эпителии экзокринного отдела. В коже, кроме гемосидерина, откладывается меланин (гипермеланоз возникает вследствие нарушения функции надпочечных желез). Иногда наблюдается откладывание гемосидерина в строме миокарда — пигментная миокардиопатия, что может приводить к развитию сердечной недостаточности.

Вторичный гемохроматоз возникает в случаях ферментопатии приобретённого характера (алкоголизм, повторные трансфузии крови, приём препаратов железа и др.) Повреждается печень (цирроз), поджелудочная железа (сахарный диабет), сердце.