Польза плазмафереза

Введение в проблему, основные понятия и определения.

Экстракорпоральная детоксикация (эфферентная терапия) — направленное количественное и качественное изменение клеточного, белкового, водно-электролитного, ферментного, газового состава крови путем обработки крови вне организма.

Родоначальником всех методов очищения крови является кровопускание, применявшееся с древних времен. Первое письменное упоминание о кровопускании относится ко второму тысячелетию до нашей эры и связано с сыном Эскулапа – Подалиром. Метод широко использовался вплоть до ХIХ века, когда большинство врачей отказались от кровопусканий. В начале ХХ века были изучены группы крови, что позволило при проведении кровопусканий возмещать кровопотерю донорской кровью. Кровопускания с последующим переливанием крови использовалось для спасения отравленных угарным газом и при обширных ожогах. В 1915 году появляются первые работы об использовании плазмафереза, однако отсутствие должного технического оснащения долгое время не позволяло оценить плазмаферез по достоинству.

Только с бурным развитием медицины во второй половине двадцатого века методы экстракорпоральной детоксикации стали реально действующим инструментом в руках врача, позволяющим с одной стороны помогать пациентам в преодолении ряда болезней, а с другой стороны – минимизировать возможные вредные последствия и осложнения самой методики. Были накоплены соответствующие теоретические знания о патологических состояниях при многих болезнях, когда во внутренней среде организма накапливаются субстанции, которые организм не в состоянии удалить самостоятельно – это различные токсические соединения, которые являются либо причиной либо поддерживающим фактором болезни, удалить которые можно только физико-химическими методами. Обязательным условием при этом является взятие больших объёмов крови у больного, проведение определенных манипуляций с этой кровью (в зависимости от метода детоксикации) и, наконец, возврат очищенной крови пациенту.

Наиболее распространенными методами детоксикации на сегодняшний день являются:

— аферез – удаление определенного объёма цельной крови (наиболее часто используется при заборе крови у доноров, в лечебной практике – практически не используется).

— плазмафезез – удаление жидкой части крови (плазмы), не содержащей клеточных элементов.

— цитоферез – удаление определенных клеток крови (эритроцитоферез – удаление эритроцитов, тромбоцитоферез – удаление тромбоцитов и т.д.)

— гемодиализ — метод детоксикации, при котором из крови удаляются, в основном, мелкие и средние молекулы при использовании специальных фильтров. Механизм очищения крови в данном случае – диффузионный обмен и фильтрационный перенос через мембрану фильтра между кровью пациента, содержащей соответствующие токсические молекулы, и, находящимся по другую сторону мембраны, — специальным стерильным раствором (диализат). При этом кровь пациента очищается только от веществ, которые могут пройти через мембрану фильтра. Наибольшее распространение метод получил при лечении хронической почечной недостаточности, когда основную проблему составляет как раз накопление низкомолекулярных эндотоксинов.

— гемофильрация – метод детоксикации, при котором из цельной крови токсические продукты удаляются вместе с водой при пропускании крови через специальный фильтр. Отфильтрованный объём удаляется, а оставшаяся кровь пациента разбавляется специальным стерильным раствором (субституат) до нужного объёма (примерно равному забираемому объёму крови) и возвращается пациенту.

— и в завершении раздела – целая группа методов, основанных на модификации (нейтрализации) токсина в крови, без его непосредственного удаления. Сюда относятся различные методы фотомодификации крови (ультрафиолетовое, лазерное) и электрохимической модификации крови (непрямое электрохимическое окисление крови). К сожалению, данная группа методов имеет очень ограниченные возможности и требует дальнейшей разработки и исследований.

В данной статье речь пойдет о плазмаферезе, его месте в клинике с учетом современных представлений.

Механизм действия плазмафереза.

В настоящее время лечебный плазмаферез (существует еще донорский плазмаферез) и его разновидности являются самыми распространенными операциями детоксикации, используемыми в клинике.

Как следует из определения – при плазмаферезе элиминируется все, что содержится в плазме пациента. Таким образом, наибольший терапевтический эффект можно получить, когда необходимые к удалению субстанции в основном сконцентрированы в плазме крови. Как и любое лечебное воздействие плазмаферез необходимо адекватно дозировать, единицей дозы в данном случае является доля удаленной части объёма циркулирующей плазмы (ОЦП). ОЦП рассчитывается индивидуально для каждого пациента по соответствующим формулам или таблицам, в основном зависит от пола, возраста и массы тела.

В зависимости от объема удаленной плазмы этот метод может называться:

— плазмаферез — при удалении до 70% ОЦП (низкообъемный — до 20% ОЦП, среднеобъемный — 20-50% ОЦП, высокообъемный — 50-70% ОЦП);

— плазмообмен — если удаляется 70—150% ОЦП;

— массивный плазмообмен — при обмене более 150% ОЦП.

Наиболее изученными молекулярными механизмами лечебного действия плазмафереза являются:

1) Прямое удаление следующих биомолекул:

а) парапротеины (дефектные белки, продуцируемые при ряде злокачественных заболеваний крови – миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема и проч.).

б) антитела к собственным тканям организма и циркулирующие иммунные комплексы. Кроме непосредственного удаления аутоантител и ЦИК – позитивное действие на иммунную систему проявляется во вторичном уменьшении нагрузки на клетки системы иммунитета с последующей нормализацией соотношения субпопуляций Т- и В-лимфоцитов и гранулоцитов, что может в значительной степени затормозить, а в ряде случаев – полностью купировать аутоиммунный процесс в организме пациента.

в) продукты распада собственных тканей организма (протеолипосомы при остром панкреатите, миоглобин – при массивном распаде мышечной ткани, продукты деградации фибрина при ДВС-синдроме).

г) неспецифические эндогенные молекулы, усиливающие тканевое повреждение – белки острой фазы, цитокины, медиаторы воспаления.

д) экзотоксины, связанные с белками плазмы (токсины бледной поганки, ботулотоксин, некоторые лекарства).

е) продукты нарушенного метаболизма (липопротеины при наследственных или приобретенных дислипидемиях).

2) Возмещение дефицитных факторов замещающими компонентами крови.

3) Менее значимые или изученные механизмы – взаимодействие с чужеродными поверхностями контура и мембраны плазмофильтра (с положительных эффектом для организма), деплазмирование эритроцитов (на этапе разделения крови пациента на плазму и клетки концентрация эритроцитов может доходить до 70-80% — при этом отмечен положительный эффект на функциональное состояние эритроцитов), реокоррекция (уменьшение вязкости крови); и наконец – плацебо-эффект также может быть полезен, особенно при хронических заболеваниях.

Методики выполнения плазмафереза:

Гравитационные методы — основаны на разделении крови на плазму и клеточные элементы путем ускоренного осаждения последних.

Варианты: ручной (неаппаратный) – проводится путем естественного осаждения клеточных элементов; аппаратный — разделение крови достигают быстрым вращением определенного ее объема. При этом компоненты крови располагаются по отношению к центру вращения в соответствии со своей плотностью: эритроциты — дальше всего, плазма крови — ближе всего, между эритроцитами и плазмой крови находятся тромбоциты, лимфоциты и гранулоциты. Существует два метода гравитационного аппаратного афереза: дискретный и непрерывно-поточный.

При дискретном гравитационном плазмаферезе: кровь пациента набирают самотеком в стерильный пластиковый контейнер в объеме 400-450 мл и центрифугируют, после разделения на компоненты плазма удаляется, а эритроциты разбавляются стерильными инфузионными растворами и возвращаются пациенту. Цикл повторяют необходимое количество раз до достижения требуемого объёма удаления ОЦП.

Непрерывно-поточный плазмаферез: взятие, разделение крови и возвращение неудаляемых компонентов крови пациенту происходят одновременно. Данный метод реализуется на современных высокопроизводительных аппаратах (сепараторах крови). Разделение крови происходит в плоской, прямоугольной в сечении камере, имеющей форму разорванного кольца, вращающейся во время работы сепаратора. Цельная кровь поступает в камеру с одного ее конца и при непрерывном токе делится на заданные компоненты, которые удаляются с другого, противоположного, конца камеры.

Мембранный плазмаферез — проводится через полупроницаемую мембрану с диаметром пор 0,2-0,6 мкм. Поры такого диаметра пропускают плазму, но задерживают все форменные элементы крови. Молекулярный вес веществ, проходящих через эту мембрану, достигает 3 млн. Д. Вес молекул циркулирующих иммунных комплексов с IgG составляет около 1 млн. Д – данный метод хорошо подходит для удаления патологических гамма-глобулинов и ЦИК при аутоиммунных заболеваниях; и не подходит для использования при остром панкреатите, где молекулярный вес основного фактора патогенеза – протеолипосомы – значительно превышает указанную цифру в 3 млн. Д.

Показания и противопоказания к выполнению плазмафереза.

Необходимо выделять 2 группы заболеваний, при которых показано лечение плазмаферезом.

1. Заболевания, при которых они — основной вид лечения. Высокая эффективность лечения этих заболеваний с применением плазмафереза доказана в проспективных, рандомизированных многоцентровых исследованиях. Практически все эти виды патологии вошли в список, утвержденный Американским обществом афереза и практически не изменяются последние 10-15 лет.

Приводим их перечень:

• эритромиелоз;
• лейкоцитоз и тромбоцитоз при гемобластозах;
• посттрансфузионная пурпура;
• серповидно-клеточная анемия;
• порфирия;
• первичный гемохроматоз;
• наследственные гиперхолестеринемии;
• отравление ядами, связывающимися преимущественно белками плазмы крови (бледная поганка, фосфорорганические инсектициды);
• синдром Гийена-Барре;
• хроническая полинейропатия;
• миастения гравис;
• криоглобулинемия;
• синдром Гудпасчера;
• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
• гемолитико-уремический синдром;
• синдром гипервязкости крови при миеломной болезни;
• ДВС-синдром;
• массивный внутрисосудистый гемолиз;
• миоглобинемия.

2. Заболевания, при которых процедуры плазмафереза включаются в терапию при появлении или развитии определенных условий или показаний:

• ревматоидный артрит;
• системная красная волчанка;
• системные васкулиты;
• быстропрогрессирующий гломерулонефрит;
• псориаз;
• пузырные дерматозы;
• тяжелые формы аллергических и псевдоаллергических реакций;
• бронхиальная астма;
• рассеянный склероз;
• острый панкреатит;
• тяжелый сепсис.

Противопоказания к проведению плазмафереза – условно делятся на абсолютные и относительные. Однако даже при наличии абсолютных противопоказаний, в ситуации, когда данный метод рассматривается как жизнеспасающий – мы предварительно проводим мероприятия по стабилизации состояния пациента, а затем — с соблюдением условий безопасности операции, с проведением тщательного мониторинга и профилактики осложнений – проводим необходимую операцию плазмафереза (чаще всего — это высокообъёмный плазмаферез или плазмообмен).

Абсолютные противопоказания:

• Общее тяжелое, некомпенсированное состояние пациента (в т.ч. терминальное состояние).
• Наличие источника хирургического кровотечения или наличие потенциальных источников кровотечения (язвы, эрозии, опухоли ЖКТ, легких, варикозное расширение вен пищевода).
• Аллергические реакции на компоненты процедуры.

Относительные противопоказания :

• Острая стадия инфекционных и гнойно-воспалительных процессов (абсцесс, флебит).
• Врожденные или приобретенные нарушения гемостаза, тромбоцитопения (кроме ДВС-синдрома).
• Гипертермия неясного генеза, не относящаяся к основному заболеванию.
• Анемия.
• Гипопротеинемия.
• Отсутствие венозного доступа.
• Период менструации у женщин.
• Беременность.

Частные случаи использования плазмафереза в нашей практике.

В нашем многопрофильном стационаре в течение года пролечивается более 30000 человек, через отделение реанимации проходят до 5% от общего потока пациентов, и, соответственно – достаточно большое количество пациентов нуждается в проведении экстракорпоральных методов детоксикации. Более десяти лет мы с хорошими и отличными результатами используем технологии аппаратного непрерывно-поточного плазмафереза. Спектр патологий, при которых мы использовали данную методику — самый разнообразный, при этом наибольший опыт накоплен при лечении следующих нозологий:

— острый деструктивный панкреатит.

— аутоиммунные поражения ЦНС (рассеянный склероз, острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, рассеянный энцефаломиелит, синдром Гийена-Барре).

— миастения гравис.

— тяжелый сепсис с полиорганной недостаточностью (единичные наблюдения).

Наша тактика при остром панкреатите: проводится высокообъёмный (50-70% ОЦП) плазмаферез – всего 2-3 сеанса. Наиболее эффективной методика является при проведении в течение первых 5 дней от начала болевого синдрома. При этом обязательно использование в качестве замещающих растворов – альбумина и СЗП (СЗП – по возможности использовать в минимальном количестве только для возмещения теряемых факторов свертывания крови – строго под контролем лабораторных показателей системы гемостаза).

Из всех тяжелых острых панкреатитов наибольший клинический эффект мы видим при проведении плазмафереза при геморрагическом панкреонекрозе и панкреонекрозе с хилезом. При геморрагическом панкреонекрозе мы проводим высокообъёмный плазмаферез с детоксикационной целью в плане удаления факторов патогенеза панкреатита (протеолипосомы, цитокины, кинины, ФНО и проч. факторы воспаления) и с целью лечения синдрома ДВС, который всегда присутствует при данном варианте панкреатита. В плане замещения удаляемой плазмы – замещение СЗП до 100% удаляемой плазмы, альбумин 5% — до 600 мл, после процедуры зачастую требуется трансфузия криопреципитата (или препаратов фибриногена при наличии) и тромбоконцентрата.

Острый панкреатит с хилезом протекает более доброкачественно, при этом ранние органные нарушения, которые мы видим в остром периоде в значительной степени обусловлены синдромом гипервязкости из-за гемоконцентрации и большого количества циркулирующих протеолипосом. При значительном хилезе возможна ситуация, когда первоначально невозможно определить группу крови по системе АВО и (или) резус-фактор. В такой ситуации вводный плазмаферез проводится в объёме до 30% ОЦП с замещением кристаллоидными, коллоидными растворами и раствором альбумина. После коррекции хилеза, после получения результатов определения группы крови пациента дальнейшие сеансы проводятся по общим правилам.

Аутоиммунные поражения ЦНС: в зависимости от тяжести течения (острое или подостроехроническое), выраженности и динамики нарастания неврологической симптоматики возможны два варианта ведения пациента: плазмообмен до 200-250% (суммарно) за два-три сеанса в течение в недели — при тяжелом остром течении болезни; и выполнение серийного среднеобъёмного плазмафереза с замещением 100-120% ОЦП (суммарно) в течение 7-10 дней. В первом случае – замещение производится препаратами альбумина, СЗП, кристаллоидами – для поддержания нормальных показателей гемостазиограммы (в т.ч. фибриногена не менее 2 гл) и уровне общего белка не ниже 50 гл. В случае выполнения серийного среднеобъёмного плазмафереза при исходно нормальных показателях свертывающей системы крови бывает достаточным замещение без использования СЗП – растворами альбумина, кристаллоидов и синтетических коллоидов.

Миастения гравис: плазмообмен по схеме указанной выше – до 200-250% ОЦП за два-три сеанса требуется приводить в случае наступления миастенического криза, при неэффективном самостоятельном дыхании и потребности в проведении ИВЛ. Чаще всего у пациентов имеет место холинергический криз, связанный с передозировкой антихолинэстеразными препаратами (АХП) – в такой ситуации на время проведения плазмообмена пациентам отменяется терапия АХП. По завершению проведения экстракорпоральной гемокоррекции (обычно – это 3-4 дня или менее) – вновь подбирается поддерживающая доза АХП. Во всех наблюдавшихся нами случаях при таком подходе в интенсивной терапии миастенического криза нам удавалось перевести пациентов на самостоятельное дыхание, в дальнейшем после стабилизации состояния пациенты были выписаны, причем дозы АХП при выписке были значительно меньше, чем при поступлении. При хроническом течении миастении гравис также возможно курсовое выполнение серийного среднеобъёмного плазмафереза с замещением 100-120% ОЦП в течение 7-10 дней, что так же способствует уменьшению дозы принимаемых АХП, улучшению общего состояния пациентов, увеличения двигательной активности.

Тяжелый сепсис с полиорганной недостаточностью. Согласно литературным данным применение высокообъёмного плазмафереза является патогенетически оправданным при тяжелом сепсисе, так как с удаляемой плазмой выводятся не только токсины патогена, вызвавшего сепсис (эндотоксины, экзотоксины, ферменты-токсины), но и некомпетентные компоненты иммунной системы, иммунные комплексы, цитокины, опсонины, аутоантитела и проч.. Кроме того, плазмаферез позволяет купировать проявления ДВС-синдрома, который зачастую является одним из осложнений тяжелого сепсиса. И наконец, согласно имеющимся данным, при сочетании сепсиса с острым повреждением почек – применение плазмафереза в составе комплексной терапии так же способствует более быстрому восстановлению функции почек. В нашей практике есть несколько наблюдений, когда мы использовали в комплексной терапии тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью высокообъёмный плазмаферез с замещением 50-70% ОЦП за сеанс – всего 2-3 сеанса. При этом нами были получены хорошие результаты: клинически наблюдалось стабилизация общего состояния пациента, стабилизация гемодинамики, улучшение функции почек, купирование синдрома ДВС.

Заключение

В заключение хочется процитировать авторов рекомендаций: «Методические указания по проведению плазмозамещения при лечебном плазмаферезе», разработанных в Гематологическом научном центре РАМН: «Плазмаферез не устраняет причину возникших нарушений и должен рассматриваться как дополнительный метод, обеспечивающий более эффективное воздействие на организм специфических средств терапии, облегчающий состояние больных и создающий резерв времени для активного влияния на факторы патогенеза при помощи других методов лечения, например, химиотерапии или оперативного вмешательства, способствующий мобилизации защитных сил организма».

Плазмаферез — процедура, которая применяется в медицине для очищения крови от вредных веществ. Она помогает бороться со многими заболеваниями и улучшает общее состояние организма. О пользе плазмафереза мы поговорили с врачом высшей квалификационной категории, кандидатом медицинских наук, анестезиологом-реаниматологом, нефрологом Джетписовой Турсунхан Абдикеримовной.

Расскажите подробно, что такое «плазмаферез» и каков его принцип действия?

Плазмаферез — процедура, направленная на удаление патологических субстанций из организма человека. Является методом немедикаментозной терапии. С помощью специальных аппаратов кровь пациента разделяется на клетки крови и плазму. Плазма пациента удаляется, вместе с ней удаляются патологические субстанции, клетки крови возвращаются пациенту. Восполнение плазмы проводится плазмозамещающими растворами производства Германия.

Что бы понять принцип действия процедуры, скажу несколько слов из анатомии. Кровь человека состоит из двух составляющих: клетки крови — эритроциты, тромбоциты, лейкоциты и прочее, и плазма — жидкая часть крови. Именно в плазме циркулируют патологические субстанции — токсины, биологически активные вещества, иммунные комплексы, антитела, «плохой холестерин», бактерии, вирусы, являющихся причиной различных заболеваний.

Чем полезна эта процедура и кому подойдет?

Существует два направления: терапевтический — лечение заболеваний, их насчитывается более 200, и профилактический — повышение иммунитета, омоложение кожи. Возраст не является ограничением к данной процедуре.

Есть ли противопоказания и побочные действия?

Противопоказания разделяют на абсолютные и относительные. Абсолютные — это те, при которых нельзя проводить процедуру ни в коем случае. К таким противопоказаниям относятся: наличие очага кровотечения или высокий риск возобновления кровотечения, наличие невскрытого гнойного очага, аллергические реакции на компоненты, используемые в ходе сеанса.

При относительных противопоказаниях можно проводить процедуру, но под более пристальным контролем врача, а также в ситуации, когда без процедуры сложно справиться с заболеванием. Сюда относятся сердечно-сосудистые заболевания в стадии тяжелой декомпенсации, гипотония (систолическое артериальное давление ниже 80 мм рт.ст — прим.ред.), выраженная анемия, выраженная гипопротеинемия (низкий уровень белка крови — прим.ред.), флебиты периферических вен в стадии обострения, нарушения гемостаза, психические заболевания, менструация, угроза преждевременных родов или выкидыша на ранних сроках беременности.

При правильном подходе осложнений не бывает. В нашем центре работают высококвалифицированные врачи реаниматологи. К каждому пациенту подход индивидуален.

Сколько времени занимает эта процедура?

В зависимости от метода плазмафереза — от 1,5 до 6 часов.

Нужна ли к ней специальная подготовка?

Специальной подготовки не требуется. В исключительных случаях — после консультации врача нашего центра, возможны дополнительные исследования.

В каких случаях вы применяете эту процедуру?

Спектр применения плазмафереза очень большой. К самым распространенным болезням, при которых назначается процедура, относятся следующие:

• БСК (болезни системы кровообращения): атеросклероз, атеросклероз сосудов головного мозга (церебро-васкулярная болезнь), гипертония, гиперхолестеринемия на фоне проводимой лекарственной терапии, повышенный уровень липопротеида А, гиперхолестеринемия семейная, ишемическая болезнь сердца, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, профилактика рестенозов после аортокоронарного шунтирования и ангиопластики, дилатационная кардиомиопатия, болезнь Такаясу.
• Неврология: миастения гравис, синдром Гийена-Барре, хроническая демиелинизирующая полиневропатия, рассеянный склероз, миастенический синдром Ламберта-Итона, синдром хронической усталости.
• Ревматология: подагра, геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна -Геноха), гранулематоз Вегенера, узелковый периартериит, склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, микроскопический полиангиит, облитерирующий тромбангиит, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, криоглобулинемия
• Аллергология: аллергия любого происхождения (лекарственная, пищевая, растительная), в том числе неуточненной этиологии.
• Гематология: тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, миеломная болезнь, ингибиторные формы гемофилии, парапротеинемия и макроглобулинемия, гемолитико-уремический синдром, моноклональная гаммапатия и амилоидоз, аутоиммунная гемолитическая анемия, макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь легких цепей, болезни тяжелых цепей.
• Эндокринология: сахарный диабет и его осложнения (диабетическая нейропатия, диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия, диабетическая стопа), аутоиммунный тиреоидит.
• Дерматология: псориаз, атопический дерматит, экзема, пузырчатка вульгарная, пузырчатка листовидная, диффузный нейродермит, крапивница, гнездная плешивость, эпидермальный токсический некролиз (синдром Лайелла).
• Гепатология: лечение вирусных гепатитов в острой и хронической стадии инфекционного процесса, фульминантных формах гепатита с острой печеночной недостаточностью, аутоиммунный гепатит.
• Пульмонология: бронхильная астма, фиброзирующие альвеолиты и саркоидоз, синдром Гудпасчера.
• Нефрология: гломерулонефрит с тяжелым нефротическим синдромом, синдром Гудпасчера, фокально-сегментарный гломерулосклероз.
• ЛОР-патология: острая нейросенсорная тугоухость (острая потеря слуха), хронические заболевания ЛОР-органов.
• Офтальмология: возрастная макулярная дегенерация (сухая форма), увеит.
• Урология: простатиты, уретриты, циститы вирусного и бактериального происхождения, в том числе хронические.
• Акушерство: выраженная Резус-фактор несовместимая беременность, антифосфолипидный синдром, невынашивание беременности.
• Трансплантология: высокий титр HLA в предоперационной подготовке к трансплантации почки.
• Хирургия и реаниматология: сепсис и полиорганная недостаточность.

Как часто нужно проходить эту процедуру?

В зависимости от клинического состояния пациента. С профилактической точки зрения — 2 раза в год.

В медицинском центре очищения крови Extra Medical проводят все виды оздоровительного плазмафереза — как лечебного, так и профилактического. В клинике работают только врачи высшей квалификационной категории со стажем работы от 20 лет, они используют инновационные технологии и современную технику.

Суть плазмафереза

Суть плазмафереза заключается в извлечении из организма пациента части крови, последующей её очистки и возвращения обратно в кровяное русло.

В ходе процедуры кровь разделяют на две составляющие: форменные элементы (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты) и плазму (жидкую часть). «Грязную» плазму удаляют, а в клетки крови добавляют физиологический раствор, глюкозу, специальные кровезаменители, после чего возвращают в организм пациента.

Для проведения плазмафереза существуют несколько способов: с использованием специальной аппаратуры и без неё.

Безаппаратная методика более простая и финансово доступная. Однако при её использовании существует высокий риск инфицирования. Кроме того, подобная процедура позволяет очистить только небольшие объемы крови.

Для проведения аппаратного плазмафереза необходима специальная медицинская аппаратура. Аппаратный плазмаферез, в свою очередь, может быть центрифужным, мембранным (фильтрационным) и каскадным.

Показания к проведению плазмообмена

Изначально плазмаферез использовался для того, чтобы очистить донорский материал. На сегодняшний день данная процедура является еще и вспомогательным методом лечения множества заболеваний. По мнению специалистов, плазмаферез помогает бороться с самыми тяжелыми патологиями, в том числе онкологическими, особенно при отсутствии положительных результатов от других методов лечения.

Данная процедура применяется во многих частных клиниках, в том числе в одном из лучших многопрофильных центров Москвы – Юсуповской больнице. Однако к проведению плазмафереза существуют определенные показания и противопоказания, для выявления которых пациентам назначается обязательное предварительное обследование.

Плазмаферез показан пациентам при следующих заболеваниях:

• с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями: стенокардией, миокардитом, атеросклерозом, вирусными заболеваниями, постинфарктными изменениями;
• заболеваниями дыхательной системы: бронхиальной астмой, альвеолитом и т.д.;
• заболеваниями печени и почек;
• болезнями желудочно-кишечного тракта: язвами, колитами;
• эндокринными заболеваниями: сахарным диабетом, при тиреотоксикозе;
• гинекологическими патологиями: воспалительными процессами органов половой системы, в климактерический период, перед экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО);
• поражениями соединительной ткани: склеродермией, красной волчанкой, артритом, дерматомиозитом;
• кожными заболеваниями: псориазом, герпесом, пузырчаткой – для удаления токсинов, которые приводят к развитию данных заболеваний;
• аллергическими реакциями: крапивницей, дерматитом, холодовой и тепловой аллергией, отеком Квинке;
• заболеваниями нервной системы: энцефалитом, рассеянный склерозом, инфекционными заболеваниями;
• офтальмологическими патологиями: ретинопатией, увеитом.

Кроме того, плазмаферез в некоторых ситуациях полезен при беременности: если возникает фетоплацентарная недостаточность, резус-конфликт, гестоз, сильный токсикоз.

Плазмаферез используется для снятия алкогольной, никотиновой и наркотической зависимости, а также при отравлении медикаментозными или химическими веществами.

Мнение эксперта

Алексей Васильев, заведующий отделением неврологии, кандидат медицинских наук, врач-невролог высшей категории

«Высокообъемный плазмаферез считается золотым стандартом лечения широкого спектра неврологических заболеваний. Он проводится пациентам с тяжелым, агрессивным течением рассеянного склероза, острым рассеянным энцефаломиелитом, миастениями, хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией и многими другими заболеваниями. Данный метод лечения обладает выраженным терапевтическим эффектом, безопасен и доступен для пациентов.

На базе отделения неврологии Юсуповской больницы проводится плазмаферез объемом 2-2,5 литра за сеанс. Столь интенсивное использование плазмафереза позволяет максимально очистить организм от токсинов и антител, разрушающих миелиновую оболочку нервных волокон. После нескольких сеансов пациенты отмечают уменьшение симптомов основного заболевания и общее улучшение самочувствия».

Противопоказания к проведению плазмафереза

Абсолютными противопоказаниями к плазмаферезу являются следующие состояния и заболевания:

• кровотечения различного рода;
• тяжелые заболевания головного мозга (например, инсульт);
• почечная, печеночная недостаточность, сердечно-сосудистые заболевания в декомпенсированной стадии;
• острые психические расстройства.

Кроме абсолютных, имеются и относительные противопоказания к проведению плазмафереза:

• низкое артериальное давление;
• нарушение свертываемости крови;
• язвенная болезнь желудка;
• язвенная болезнь кишечника;
• нарушение ритма сердца;
• низкий уровень белка в крови;
• женщинам в период менструации.

Для того, чтобы исключить вред плазмафереза, перед проведением процедуры в Юсуповской больнице назначается комплексное обследование для выявления противопоказаний к данному методу очистки крови.

Результаты плазмафереза

Для получения желаемых результатов не всегда достаточно одной процедуры. При определении необходимого количества сеансов плазмафереза врачи Юсуповской больницы учитывают общее состояние пациента, объем крови и сложность проблемы, которую необходимо устранить. Как правило, наилучший эффект достигается после 5-7 процедур плазмафереза.

Один-два сеанса плазмафереза могут помочь пациентам, страдающим аллергическими дерматитами и другими кожными проблемами.

Каждый последующий сеанс способствует:

• улучшению общего состояния крови и самочувствия пациента;
• регенерации тканей, исчезновению прыщей, угрей, пигментных пятен;
• удалению из крови ядов, токсинов, вирусов, больных клеток;
• нормализации деятельности внутренних органов: почек, печени, легких, сердечно-сосудистой системы;
• укреплению иммунитета, активизации работы ранее не функционировавших звеньев – благодаря устранению из крови лишних иммунных комплексов, провоцирующих воспалительные процессы.

Чем опасен плазмаферез?

Ввиду индивидуальности каждого организма, его реакция на плазмаферез может быть совершенно непредсказуемой. Опасность плазмафереза состоит в возможном развитии осложнений, о чем пациент должен быть проинформирован врачом до начала процедуры.

Несмотря на минимальный процент вероятности развития негативных последствий при проведении плазмафереза в Юсуповской больнице, нужно знать об осложнениях процедуры:

• развитие аллергических реакций на кровезаменители, донорскую кровь, в единичных случаях – анафилактического шока;
• возникновение кровотечений, связанных с превышением доз лекарственных средств, снижающих свертываемость крови;
• инфицирование крови – может встречаться при использовании безаппаратного метода плазмафереза;
• образование тромбов – при недостаточном введении препаратов, снижающих свертываемость крови;
• развитие почечной недостаточности – наблюдается при использовании в качестве кровезаменителей донорской крови.

Новейшая аппаратура Юсуповской больницы, огромный практический опыт врачей-трансфузиологов нашей клиники и соблюдение всех правил асептики гарантируют стерильность процедуры, высокие результаты плазмафереза и отсутствие неблагоприятных последствий. Для достижения эффективности лечения на сегодняшний день не обязательно делать плазмаферез за границей. Современные отечественные клиники, в том числе Юсуповская больница, предоставляют медицинские услуги, отвечающие мировым стандартам качества.

Записаться на проведение процедуры плазмафереза и предварительную консультацию к специалисту Юсуповской больницы можно по телефону или на сайте клиники, через форму обратной связи.

Таблетки или плазмаферез? Выбор за тобой!

Эти условия чуть отодвинули плазмаферез в сторону экзотических методик, слишком сложных для амбулаторий или небольших клиник. Да и постоянная возня производителей лекарств и дилеров вокруг эфферентных методов (выделения крови и внешней ее модификации) как малопроверенных (и это за 100 лет), как дорогих и сложных, а также активная работа с врачами по продвижению лекарств на медицинском рынке, заметно ослабили интерес к плазмаферезу.

Да что там, ведь такой фактор как достоверное, статистически доказанное рядом еще ранних работ, снижение в потреблении лекарственных препаратов при лечении тяжелых заболеваний, словно красная мантия раздражает производителей гормональных препаратов. Зачем им такой конкурент? Поэтому периодически в медицинской печати появляются двусмысленные работы, намекающие на сомнительность метода плазмафереза в терапии. Цель проста – отвратить врачей-практиков от даже тени мысли о применении плазмафереза в лечении того или иного заболевания, где необходимо применять кортикостероиды, например атопическом дерматите, бронхиальной астме, склеродермии, волчанке. Ведь очевидно, что снижение на треть потребления больными преднизолона ударит в первую очередь по доходам фармацевтов-производителей и продавцов. А то, что у больных разрушаются кости, развивается синдром Кушинга (ожирение) и язва желудка, не может не радовать – ведь объем потребляемых лекарств не снижается, а растет.

Что лечим, не калеча?

Какие заболевания в стремлении отвратить лечащих врачей обошли заинтересованные производители лекарств? Однозначно отравления, да, тут плазмаферезу нет соперников. Хотя и есть сорбенты, есть гемосорбция, но все-таки по качеству «очистки» плазмаферезу нет равных. Алкогольные и наркотические интоксикации, отравления таблетками — все это поддается без особых сложностей лечению «очищением крови». Мало того, в психиатрической практике, где пациенты вынуждены потреблять довольно токсичные препараты и в немалых дозах, плазмаферез нашел дорожку к сердцу больных и врачей.

Ситуация нешуточная — когда клиническое состояние требует повышения дозы, а токсикоз требует вообще отмены препарата. И тогда на помощь приходит плазмаферез. Дозировки препаратов после процедур очищения крови снижаются вдвое, а то и больше. А при шизофрении и общее самочувствие больного заметно улучшается.

Долгое время ходило нелепое мнение, что плазмаферез противопоказан при беременности. С чего? Трудно сказать. Но эту глупость с успехом опровергли ученые Москвы и Петербурга, снимая токсикозы первой половины беременности, тяжелые токсикозы второй. А при плацентарной недостаточности, когда вроде бы доношенные дети рождаются очень маленькими, «недокормленными» и болезненными, именно плазмаферез позволил доносить и вырастить нормальных детей. Немало добрых слов можно сказать и о плазмаферезе при осложненных родах, воспалениях — тысячи и десятки тысяч спасенных рожениц и детей.

Однако порой приходится слышать странные высказывания: «Плазмаферез? А его еще делают? Он же для тяжелых…» Нелепость…

В странах Европы и в Америке плазмаферез широко применяется в косметологии, как естественно омолаживающая процедура, а небольшой опыт работы со спортсменами показал нам, что после рекордов улучшенное качество и сниженная вязкость крови позволяют быстрее восстанавливаться тем же футболистам. И тут нет речи ни о каком допинге.

Раскрываем тайну плазмафереза

При центрифужном плазмаферезе этого не происходит. Разделение происходит под воздействием гравитации — плазма полностью соответствует плазме в организме, а эритроциты переносят такое воздействие легко.

В доноры пойду – пусть меня научат!

Плазмаферез не только лечебная, но и донорская процедура. Может быть, то, что я скажу, станет открытием для читателя, но главный расходный материал службы крови не эритроцитная масса, а свежезамороженная плазма. В целом отношение расходования эритромассы и плазмы в любой клинике составляет от 1/10 до 1/50. И в первую очередь потому, что для тяжелого больного не так важны клетки крови – транспорт кислорода, как факторы свертывающей системы и белки. Поэтому заготовка плазмы — важнейшее дело станций и отделений переливания крови. Однако, по сравнению с плазмой, которая в замороженном состоянии может без вреда храниться год, клетки крови выдерживают максимум месяц. Да и то, к концу срока, прока от них немного, клетками их можно назвать с большой натяжкой. Скорее это уже трупы эритроцитов.

Приходится иногда слышать вопрос: А это не вредно? – Что? – Ну кровь сдавать, плазмаферез делать?

Вредно все, если не иметь чувства меры, а, ковыряя в носу, обязательно когда-нибудь уткнешься пальцем в свод черепа.

Для донорства существуют правила: кровь сдается не чаще 1 раза в 2 месяца, плазма не чаще 1 раза в 2 недели, а тромбоциты не чаще 1 раза в неделю. Все эти компоненты очень нужны. А, учитывая, что эритроциты хранятся до 35 дней, а тромбоциты 3-5 дней в специальном шейкере, вы можете представить, как важно донорство.

Коротко о главном

Однако вернемся к плазмаферезу.

Речь идет о трансмиссивных инфекциях: вич, сифилис, гепатиты В и С — нет. Все расходные материалы и инструменты стерильные и одноразовые, а медицинский персонал ежегодно проходит диспансеризацию.

А теперь о самом важном. Чем же так хорош плазмаферез? На какие функции он влияет?

Для того чтобы понять лечебный смысл процедуры, надо представить соотношение крови и воды в организме. Причем, вода тут важнейший фактор.

Давайте попробуем ответить на вопрос: если в губке воды больше в % отношении, чем самой губки, что в чем находится? Вода в губке и губка в воде? Почему так? Да потому что объем воды в организме около 70%. И только 12% — это кровь. Причем и там отношение клеток к собственно жидкости почти 1:1, то есть половина (6%). Чем же так интересна вода в организме? Прежде всего, тем, что, растворив в себе белки, жиры, углеводы, соли и микроэлементы, вода эта стала называться межклеточной и внутриклеточной жидкостью и является основой для всех биохимических процессов. Клетка живет, поглощает различные вещества, перерабатывает, выбрасывает отходы. Иногда погибает и тогда сама становится отходом. Куда клетка выбрасывает «мусор»? А буквально «за окошко» в межклеточное пространство. Оттуда он попадает в лимфу, из лимфы в венозную кровь и уже она доставляет всю «гадость» в почки, фильтруя и освобождая организм от кислот, солей и прочего.

Любые воспаления повышают вязкость крови. Много ли в организме здорового человека воспалений? Немало. Он их не замечает, но они есть. А носительство хронических инфекций, включая инфекции, передающиеся половым путем, может оставаться незамеченным годами.

Поэтому, по мере развития и старения в тканях накапливаются токсичные продукты метаболизма, воспалений — все они активно тянут воду из окружающих клеток, старя их. Видимо поэтому процедуры плазмафереза наиболее ярко проявляют себя в косметологии, ведь удаление из крови, а затем и из межклеточного пространства, токсичных веществ производит «омолаживающий» эффект на весь организм, а не только на кожу.

В лечении гипертонической болезни, аллергии, бронхиальной астмы, сахарного диабета плазмаферез применяется и дает изумительный эффект от полной отмены лекарств до замены сильных на более умеренные.

Принцип плазмафереза

Принцип очищения крови путем фильтрации на аппарате (Гемофеникс, Гемос-ПФ) заключается в том, что кровь, изъятую из сосудов, разделяют с помощью специальных плазмофильтров на форменные кровяные элементы (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и плазму. Кровяные клетки после отделения возвращаются в кровеносное русло пациента, поэтому мембранный плазмаферез называют «отмыванием клеток крови». Отфильтрованную плазму собирают в контейнер и после процедуры утилизируют, дефицит объема циркулирующей крови, при необходимости, восполняют плазмозамещающими растворами.

Плазмаферез является вспомогательным терапевтическим методом, который применяется в лечебных только вместе с основными направлениями лечения. Польза фильтрования крови заключается в детоксикации организма, рефлекторной стимуляции работы сердечно-сосудистой системы, повышении иммунитета, улучшении реологических свойств крови. Отзывы пациентов о результатах процедуры свидетельствуют об улучшении их самочувствия.

Детоксикация организма

Плазмофильтр аппарата для мембранного плазмафереза представляет собой полупроницаемую мембрану из пористого волокна диаметром 10 мкм, между которыми имеются поры диаметром 5 мкм. Такой фильтр удерживает кровяные клетки, но беспрепятственно пропускает жидкую фракцию крови вместе с растворенными в ней вредными веществами (токсическими соединениями, антигенами микроорганизмов, патологическими иммунными комплексами).

Стимуляция работы сердечно-сосудистой системы

Уменьшение объема циркулирующей крови рефлекторно увеличивает частоту сердечных сокращений, вследствие чего сокращается время одного полного круга кровообращения. Из тканей быстрее вымываются оставшиеся в них токсические вещества, что во время очередной процедуры плазмафереза облегчает их выведение из организма. Если при процедуре изъят большой объем плазмы, ее дефицит восстанавливают с помощью плазмозамещающих растворов.

Повышение иммунитета

Проходя через плазмофильтр, иммунные клетки соприкасаются с чужеродным для человеческого организма веществом. В результате такого контакта иммунная система начинает усиленно работать — возникает состояние «напряженного иммунитета» (как после прививки). Замещение части плазмы донорскими плазмозаменителями дополнительно стимулирует иммунитет пациента.

Улучшение текучести крови

Улучшение текучести крови происходит не собственно от самой процедуры, а от поступления межтканевой жидкости в кровеносное русло после нее. Происходит гемодилюция — разжижение крови за счет безбелковых растворов.

При необходимости, перед манипуляцией или во время нее пациентам вводят гепарин (70-150 ЕД/кг) жидкости, что способствует улучшению реологических свойств крови. Кроме того, плазмозамещающие растворы, вводимые после сеанса для восполнения дефицита объема циркулирующей крови, также разжижают ее, улучшая тем самым микроциркуляцию в тканях.

Преимущества и недостатки

Процедура мембранного плазмафереза на современных аппаратах имеет ряд преимуществ перед центрифужным и другими видами очищения крови:

• одним из них является использование одноигольной схемы, что обеспечивает пациентам комфорт при проведении манипуляции;
• очищение крови на аппарате происходит непрерывно, поэтому время манипуляции сокращается в сравнении с другими ее видами;
• если для проведения процедуры используют стерильные одноразовые контуры (наборы), это минимизирует риск заражения пациента гематогенными инфекциями;
• процесс фильтрации проводится под постоянным компьютерным мониторингом, что гарантирует ее безопасность.

Однако, не стоит переоценивать возможности плазмафереза: он лишь снижает концентрацию некоторых вредных соединений в крови, а не предупреждает их образование. Поскольку он не борется с причинами, которые вызывают повышение концентрации токсических веществ, поэтому метод не «работает» самостоятельно.

Вместе с вредными низкомолекулярными соединениями (аминокислотами, электролитами, кислотами, щелочами, солями, некоторыми ферментами).

В ряде случаев аутоиммунные реакции, возникающие после процедуры, являются чрезмерными и могут спровоцировать обострение аутоиммунных процессов, поэтому при аутоиммунных патологиях контрольные иммунологические исследования должны проводится регулярно.

Для проведения процедуры необходимы строгие показания. Ожидаемая польза от плазмафереза должна значительно превышать риск возможных осложнений после него.

Показания к процедуре

Показаниями для проведения лечебного фильтрационного плазмафереза, согласно рекомендациям Всемирной Ассоциации по гемаферезу, являются более 200 различных заболеваний и патологических состояний. К ним относятся:

• экзогенные и эндогенные интоксикации разной этиологии (пищевые отравления, передозировка наркотических веществ, алкоголя, лекарств, состояние после химиотерапии и лучевой терапии, остеомиелит, тяжелые инфекции, паранеопластические интоксикации);
• аутоиммунные, аллергические и дерматологические заболевания (ревматоидный артрит, рассеянный склероз, склеродермия, красная волчанка, бронхиальная астма, поллинозы, аллергии, дерматомиозиты, ожоговая болезнь, псориаз);
• патологии беременности (резус-конфликты, гестозы беременных, нефропатии, фетоплацентарная недостаточность);
• патологии органов дыхания (воспаление легких, пневмониты, гемосидероз, гранулематоз Вегенера, альвеолиты);
• болезни органов пищеварения (воспалительные и эрозивно-язвенные процессы, гепатиты, гепатозы, циррозы);
• нефрологические заболевания (пиелонефриты, гломерулонефриты, почечная недостаточность);
• патологии центральной нервной системы и органов чувств (нейроинфекции, офтальмопатии, ретинопатии, увеиты);
• болезни сердечно-сосудистой системы (ишемия, стенокардия, кардиомиопатии, миокардиты, постинфарктные состояния, гиперхолестеринемия, атеросклероз);
• эндокринные патологии (сахарный диабет, болезнь Аддисона, гипертиреоз);
• болезни крови (моноклональная гаммапатия, тромбоцитопеническая пурпура, макроглобулинемия, миеломная болезнь).

Профилактический плазмаферез один раз в год рекомендован людям, работающим на вредных производствах, а также перед сезоном простудных заболеваний — лицам со сниженным иммунитетом.

Противопоказания к плазмаферезу

Несмотря на то, что мембранный плазмаферез является полезной процедурой при многих заболеваниях, он все же имеет свои противопоказания. Различают:

1. Относительные, устранение которых позволяет проводить мембранный плазмаферез.
2. Абсолютные, которые делают процедуру очищения крови путем фильтрации на мембранах невозможной.

Относительными противопоказаниями к выполнению фильтрационного очищения крови являются:

• высокий риск кровотечений, например, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
• острые инфекции;
• менструальное кровотечение;
• низкий уровень белков крови;
• выраженная анемия;
• отечный синдром;
• шоковые состояния;
• гипотония.

К абсолютным противопоказаниям относятся снижение свертывания крови, что провоцирует рецидивирующие кровотечения, травмы внутренних органов, психические заболевания, сердечная и печеночная недостаточность, аритмии, инсульт.

В ходе подготовки к проведению плазмафереза пациенту проводится целый комплекс лабораторных и инструментальных исследований, который включает: общий и биохимический развернутый анализ крови, коагулограмму, исследование на гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию, сифилис, уровень глюкозы в крови, тонометрию, электрокардиографию. Обязательны также консультации терапевта и кардиолога.

Общий анализ крови показывает количество и соотношение форменных кровяных элементов и скорость оседания крови. Коагулограмма определяет время свертывания крови, склонность к тромбированию или кровоточивости. Перечень биохимических показателей устанавливается в зависимости от патологии, которая является основанием для плазмафереза, а впоследствии контролируются после каждой процедуры.

За полчаса-час до начала сеанса больному необходимо перекусить, чтобы избежать обморока. За сутки до процедуры запрещается принимать алкоголь, непосредственно перед ней — курить. Также не стоит изнурять себя тяжелой физической работой или спортивными нагрузками.

Проведение очищения крови

Пациента подключают к аппарату, который, кроме очищения крови, контролирует пульс, артериальное давление, дыхание, уровень кислорода в крови.

В большинстве случаев плазмаферез хорошо переносится больными. Иногда они отмечают легкую тошноту, головокружение, слабость, сонливость сразу после процедуры.

После окончания процедуры больному необходим покой: в течение часа ему нужно полежать в горизонтальном положении, чтобы произошло восполнение объема циркулирующей крови и ее перераспределение в организме. В течение всего курса лечения больные должны воздерживаться от посещения бани, горячих ванн, пребывания под открытыми лучами солнца.

Чувствительным людям при выраженных побочных эффектах (при головокружениях, резкой слабости) может быть рекомендовано проведение плазмафереза в стационарных условиях.

Продолжительность одной процедуры может составлять от 60 до 90 минут. За один сеанс из кровеносного русла пациента может быть изъято до 25% плазмы крови. Стоимость одного сеанса зависит от формы собственности клиники и колеблется от 3 до 8 тысяч рублей. При этом город проведения (Москва, СПб или Омск) обычно не влияет на цену манипуляции. Количество сеансов, которые необходимы пациенту, зависит от заболевания, которое послужило показанием для плазмафереза. Например, 3-5 сеансов назначаются при аллергических патологиях, 8-10 сеансов — при тяжелом псориазе.