Протез митрального клапана

На протяжении многих лет бытует спорный вопрос: Что выгоднее? Что целесообразнее и что предпочтительнее выполнять при врожденной клапанной патологии митрального клапана (МК) у детей раннего возраста: реконструкцию или протезирование.

Безусловно, предпочтительными являются реконструктивные операции, которые следует рассматривать как процедуру оптимального выбора у детей раннего возраста. Реконструкция у правильно отобранных пациентов дает удовлетворительные отдаленные результаты и меньшее количество осложнений, чем протезирование, а также отсутствует необходимость постоянного применения антикоагулянтов [2, 3, 7, 8]. Однако, грубая сочетанная патология клапанов в этой возрастной группе делает восстановительные операции неэффективными и порой невозможными. Более того, частое сочетание патологии клапанов у детей с другими врожденными пороками сердца вызывает особые технические трудности. Для данной категории больных по мнению большинства кардиохирургов замещение клапана на механический протез является рациональным выбором хирургической тактики [1, 4, 5, 6].

В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии (НЦССХ) им. А.Н.Бакулева РАМН накоплен большой опыт выполнения операций по протезированию клапанов сердца при их врожденной патологии у маленьких пациентов, в том числе и при поражении митрального клапана, результаты которого представлены в нашем сообщении.

Целью нашего исследования явился анализ 13 летнего опыта по протезированию митрального клапана у детей раннего возраста.

Материалы и методы: Нами проанализированы результаты протезирования митрального клапана у детей раннего возраста за период с 1997 по 2010гг. В НЦССХ им. А.Н.Бакулева за 13 летний период 104 больным было выполнено протезирование митрального клапана. Возраст пациентов варьировал от 23 дней до 4 лет (в среднем 12±8 месяцев). 36 (34,6%) детей были в возрасте до 1 года (табл. 1). Средний вес пациентов составил 9,2±3,6 кг (от 3,2 кг до 19 кг).

Причиной некомпетентности левого атриовентрикулярного клапана у 36,5% больных явилась врожденная изолированная недостаточность митрального клапана (ВНМК), а у 21,2% пациентов- предшествующая неудачная радикальная коррекция атриовентрикулряной коммуникации. В 10,6% случаев ВНМК сочеталась с дефектом межжелудочковой (ДМЖП) или межпредсердной перегородки (ДМПП), в 11,5%- отхождением левой коронарной артерии от легочного ствола, в 6,7%- с коарктацией аорты, в 2,9%- с клапанным стенозом аорты и в 2,9% митральная недостаточность сочеталась с трикуспидальной недостаточностью. 6,7% случаев был диагностирован врожденный комбинированный митральный порок (стеноз+недостаточность). У 1(1,0%) пациента причиной недостаточности митрального клапана явился бактериальный эндокардит. У 32-х пациентов был выявлен генетический синдром Дауна и у 2-х синдром Марфана.

При физикальном обследовании у всех пациентов выявлялись признаки недостаточности кровообращения той или иной степени выраженности, сопровождавшиеся одышкой, снижением физической активности, а в тяжелых случаях хрипами в легких. Большинство больных отставали в физическом развитии, многие из них имели гипотрофию II-III степени.

Основным методом диагностики поражения МК явилось эхокардиографическое исследование, посредством которого определялись фракция регургитации, состояние клапанных структур и размеры полостей левого желудочка и левого предсердия. Следует отметить, что у всех больных фракция регургитации превышала 75%. Регургитация на МК варьировала от 3 степени до тотальной недостаточности. и измерении полостей сердца было выявлено увеличение параметров левого предсердия в два и более раза по сравнению с возрастной нормой, а такие показатели как конечный систолический размер и конечный диастолический размеры левого желудочка были увеличены на 40-65% от возрастной нормы. У всех больных была снижена «эффективная» фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) за счет выраженной регургитации на МК, а у детей с аномальным отхождением левой коронарной артерии помимо всего вышесказанного отмечалось снижение сократительной функции миокарда вследствие патофизиологии основного порока- ФВ ЛЖ колебалась от 22 до 45%. Среднее давление в системе легочной артерии у 18 (17,3%) пациентов было свыше 50 мм рт. ст.

Окончательное решение о протезировании пораженного клапана принимали интраоперационно после оценки анатомических изменений клапанных структур. Основанием для замещения митрального клапана на искусственный механический протез было отсутствие возможности выполнения пластики ввиду грубых морфологических изменений. При ревизии у всех пациентов отмечалась выраженная дилатация фиброзного кольца. У 56% пациентов отмечалось миксоматозное изменение створок клапана (рис. 1), а у остальных больных отмечалось либо грубое утолщение передней створки, либо выраженная гипоплазия задней створки с утолщением или спаянием со свободной стенкой левого желудочка (рис. 2). Изменения в хордальном аппарате были представлены либо удлинением, либо укорочением хорд, т.е. нарушением корреляционной связи между длиной хорд и сосочковых мышц. Среди аномалий развития сосочковых мышц отмечалась их гипоплазия, вплоть до аплазии, а также дистопия. У 16 (15,4%) пациентов с выраженной недостаточностью на митральном клапане присутствовали изменения во всех его структурах.

Доступ к сердцу осуществляли посредством срединной стернотомии, обеспечивающей хорошую визуализацию всех структур, что является необходимым для устранения сопутствующих пороков сердца. Подключение аппарата искусственного кровообращения проводили по принятой схеме с пристеночной канюляцией верхней полой вены для наилучшей экспозиции предсердно-желудочковых клапанов. Протезирование МК выполняли в условиях гипотермической перфузии (28°С) и комбинированной фармакохолодовой кардиоплегии («Кустодиол»). Доступ к МК осуществляли через правое предсердие и межпредсердную перегородку. Во всех случаях иссекалась передняя створка МК вместе с подклапанным аппаратом, что необходимо для нормального функционирования запирательных элементов механического клапана. Задняя створка с подклапанным аппаратом с целью сохранения геометрии левого желудочка не иссекалась. В большинстве случаев размеры фиброзного кольца МК позволяли имплантировать клапан непосредственно в аннулярную позицию с фиксацией его П-образными швами Etibond 4/0. У 15 (14,4%) детей при узком фиброзном кольце использовалась методика супрааннулярного протезирования. Время искусственного кровообращения составило от 67 до 245 мин.

Из 104 случаев митрального протезирования в 57- использован клапан фирмы «St. Jude Medical», в 23 — «Carbomedics», «АТS»-у 12 пациентов, в 7-«Мединж» и в 5 случаях «МИКС» (рис. 1). Размеры искусственных клапанов сердца колебались от 16 мм («АТS») до 27 мм («St. Jude Medical») (рис.3).

Результаты

В раннем послеоперационном периоде летальность составила 16 (15,4%) пациентов. Основной причиной смерти послужила травматичность операции и острая сердечная недостаточность как пусковой фактор, с развитием в последующем полиорганной недостаточности.

По мере улучшения хирургической техники и усовершенствования дооперационной диагностики в плане четкой дифференцировки клапанов, не пригодных к реконструкции, и установления абсолютных показаний к протезированию в течении последних 2 лет мы добились снижения госпитальной летальности у детей раннего возраста до 6,6%.

В ряде случаев при развитии тяжелой посткардиотомной сердечной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде были использованы системы вспомогательного кровообращения, такие как внутриаортальная баллонная контрпульсация (у 1 ребенка) и экстракорпоральная мембранная оксигенация- в 2 случаях.

Неосложненный ранний послеоперационный период наблюдался у 69 (66,3%) пациентов. После перевода в отделение интенсивной терапии у них отмечалась стабильная гемодинамика при поддержке терапевтическими дозами кардиотоников: допамина — не более 6 мкг/кг/мин, добутамина — не более 8 мкг/кг/мин. Среднее время искусственной вентиляции легких составило 16±3,8 часа. На вторые сутки после операции больных переводили в отделение, где в дальнейшем у них наблюдалось постепенное улучшение состояние с заживлением раны первичным натяжением.

12 (11,5%) больных с осложненным послеоперационным периодом были выписаны из стационара спустя в среднем 22±5,2 дня после операции (от 17 до 26 дней), а те пациенты, послеоперационный период у которых протекал без осложнений,- в среднем на 11±3,2 сутки (от 7 до 14 суток).

Все пациенты в послеоперационном периоде получали антикоагулянтную терапию. Сразу же после операции назначали гепарин (из расчета 200 ЕД/кг/сут каждые 6 часов) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин) в дозе 0,09 мг/кг/сут. Коррекция антикоагулянтной терапии проводилась под контролем показателей свертывающей системы крови- протромбиновый индекс (ПТИ) и международное нормализованное отношение (МНО). Мы добивались достижения уровня МНО-2-3,5 и протромбинового индекса 35-50%.

Ближайшие результаты оценивались спустя в среднем 6 месяцев после операции. За этот период летальных случаев не было. Все больные находились в домашних условиях под амбулаторным наблюдением специалистов по месту жительства. Клапанозависимых осложнений не наблюдалось. У всех пациентов было отмечено уменьшение размеров полостей сердца. По данным рентгенографии кардиоторакальный индекс уменьшился в среднем на 8-10%. Во всех случаях отсутствовал венозный застой, нормализовался легочной рисунок. Оценка работы искусственных сердечных клапанов методом эхокардиографии не выявила нарушений их функций, при этом пиковый градиент давления составлял от 7 до 12 мм рт.ст., а средний градиент — от 5 до 7 мм рт.ст.

Отдаленные результаты оценивались спустя год и более после операции. Однако по независящим от нас причинам с некоторыми больными связь была утрачена. Через год после операции обследовано 81 пациент, через 2 года — 65, через 5 лет — 59 пациентов. Максимальный срок наблюдения за больными, перенесшими протезирование митрального клапана в раннем детском возрасте в настоящее время составляет 10 лет.

По данным инструментальных методов исследования, у всех обследованных пациентов отмечаются позитивные изменения. Уже через полгода при выполнении рентгенографии органов грудной клетки выявляется сокращение размеров сердца, причем в дальнейшем эта тенденция сохраняется и уже через 1 год после операции наблюдается значимое уменьшение КТИ: от 51% до 63% (в среднем 57%). Помимо этого у 68 (65,4%) детей отмечается нормализация легочного рисунка с уменьшением признаков венозного застоя. Эхокардиографическое исследование, выполненное в отдаленном послеоперационном периоде, также демонстрирует положительные изменения. Отмечено сокращение линейных размеров и объемных характеристик ЛЖ: средние показатели КДР ЛЖ-2,7 см и КДО ЛЖ — 87мл/м?. Функция протезов хорошая, движение запирательных элементов в полном объеме. Колебания пикового градиента давления на митральном протезе составляют от 7 до 20 мм рт.ст., среднего от 7 до 14 мм рт.ст. ачимой регургитации на имплантированных протезах не обнаружено. Нарастание градиентов на протезе без дисфункции отмечается у 9 (8,6%) пациентов: пиковый градиент на клапане 19-24мм рт.ст. Подобная ситуация связана, по всей видимости, с ростом детей, увеличением поверхности тела, так называемым перерастанием размера имплантированного клапана. Эти пациенты составляют группу наиболее длительного наблюдения- от 3,5 до 8 лет. При этом клиническое состояние детей не нарушено. Они активны, у них практически отсутствует одышка, а также какие- либо признаки недостаточности кровообращения. В то же время эти дети находятся под динамическим наблюдением как возможные кандидаты на репротезирование.

Следует отметить, что через 2 года после операции у большинства пациентов отсутствуют жалобы, размеры полостей сердца по данным эхокардиографии соответствуют возрастным нормам. Примечателен тот факт, что более половины детей перенесших протезирование митрального клапана, спустя два года после операции относятся к Iст. недостаточности кровообращения, т.е. считаются практически здоровыми.

В отдаленном послеоперационном периоде у 6 пациентов в связи с перерастанием размера протеза произведено репротезирование митрального клапана.

После протезирования митрального клапана, несмотря на то, что все больные были вынуждены принимать антикоагулянты и регулярно контролировать показатели свертывающей системы крови, отмечено улучшение качества их жизни. Дети стали меньше болеть простудными заболеваниями, сократилось количество принимаемых препаратов, что немаловажно для психологического состояния как для самих пациентов, так и для их родителей.

Заключение

Протезирование митрального клапана у детей раннего возраста является эффективным методом хирургического лечения выраженной недостаточности левого атриовентрикулярного отверстия. Показанием к протезированию митрального клапана у детей раннего возраста является наличие грубой патологии во всех его структурах (дилатация фиброзного кольца с нарушением развития створок, хорд и сосочковых мышц), приведших к тотальной регургитации. При выборе протеза для имплантации в митральную позицию у детей раннего возраста предпочтение следует отдавать низкопрофильным двустворчатым искусственным клапанам сердца. Вопрос о сроках замены протеза решается строго индивидуально, исходя из данных клинического и инструментального методов обследования совместно с кардиологом и кардиохирургом.

Показания и противопоказания

Необходимость протезирования митрального клапана возникает при приобретенных либо врожденных изменениях морфологии и функции клапанного аппарата, не подлежащих пластической реконструкции. Протезирование митрального клапана показано в случае грубого поражения клапанного аппарата, сопровождающегося выраженными кальцинозными и фиброзными изменениями створок и нарушением кровообращения. При развитии бактериального септического эндокардита к протезированию митрального клапана прибегают при прогрессировании сердечной недостаточности, неэффективности антибиотикотерапии, эмболических осложнениях, ЭхоКГ-признаках вегетаций и разрушения клапанов.

При оценке рисков и возможности выполнения протезирования митрального клапана учитываются тяжесть состояния пациента, функции почек, легких, печени, наличие очаговых инфекций (кариес, эндометрит, пиелонефрит, холецистит, тонзиллит, гайморит и т. д.). Перед госпитализацией в кардиохирургический стационар пациенту должны быть проведены санационные мероприятия в отношении очагов инфекции. Операция протезирования митрального клапана возможна минимум через месяц после удаления зубов и спустя 3 месяца после любого полостного вмешательства.

Протезирование митрального клапана с помощью биопротеза современная кардиология рекомендует пациентам с противопоказаниями к антикоагулянтной терапии: женщинам детородного возраста, желающим иметь ребенка; при непереносимости антикоагулянтов или геморрагическом синдроме; при затруднительности проведения и контроля антикоагулянтной терапии у пациентов, живущих в отдаленной местности. Также использование тканевого митрального протеза обосновано у пациентов старше 60 лет, при тромбоэмболическом синдроме, атриомегалии, тромбозе левого предсердия, повторных вмешательствах на сердце, активном инфекционном эндокардите.

Методика проведения

При протезировании митрального клапана используется продольный стернотомический доступ, левая или правая торакотомия, минидоступ. Налаживается искусственное кровообращение в нормотермическом или гипотермическом варианте, осуществляется холодовая или химическая кардиоплегия. После пережатия восходящей аорты сзади межпредсердной борозды производится левая атриотомия, обеспечивающая доступ к клапану. В начале внутрисердечного этапа производится ревизия атриовентрикулярного клапана, определение причин и степени его разрушения. При невозможности пластики принимается решение о протезировании митрального клапана.

Выполняется иссечение створок клапана, сосочковых мышц, хорд, сухожильных нитей по окружности фиброзного кольца. Фиброзное кольцо прошивается через 1,5-2 мм П-образными швами. Концы нитей проводятся через манжету протеза, после чего имплантируемый клапан устанавливается в митральную позицию и фиксируется затягиванием швов. Из сердечных камер отсасывается воздух, раны сердца ушиваются. После завершения внутрисердечного этапа протезирования митрального клапана постепенно прекращается искусственное кровообращение. При многоклапанном ревматическом поражении может выполняться одномоментное протезирование 2-х или 3-х клапанов – аортального, митрального и трикуспидального.

После протезирования

Начиная со вторых суток после операции пациентам назначают антикоагулянты (гепарин). Разовая доза определяется индивидуально с учетом динамики тромбоэластограммы таким образом, чтобы достигалась умеренная гипокоагуляция, препятствующая тромбообразованию. С пятых суток после протезирования митрального клапана начинают снижение дозы гепарина и вводят антикоагулянты непрямого действия.

Отмену гепарина производят при нормализации показателей ПТИ (40-60%) или МНО (2,0–3,0 – для тканевых протезов; 2,5–3,5 – для искусственных протезов). В дальнейшем пациенты, перенесшие протезирование митрального клапана механическим протезом, остаются на пожизненном приеме непрямых антикоагулянтов с регулярным контролем МНО (ПТИ). Пациенты с имплантированными биопротезами получают антикоагулянты в течение полугода после проведения протезирования митрального клапана. Затем при нормальном функционировании биопротеза антикоагулянты отменяют.

При появлении признаков гипокоагуляции (кровотечений из носа, десен, гематурии) дозу препарата снижают под контролем МНО (ПТИ). В случае развития неконтролируемой гипокоагуляции, симптомов внутриполостного кровотечения пациент экстренно госпитализируется. В первое полугодие после протезирования митрального клапана пациентам прописывается ограничение нагрузок, рациональный водно-солевой режим, диета с повышенным содержанием магния и калия. Плановая консультация кардиохирурга проводится спустя полгода после протезирования митрального клапана.

Осложнения

Постоперационными осложнениями, развивающимися вследствие протезирования митрального клапана, могут служить парапротезные фистулы, регургитации, стенозы протезов, протезные эндокардиты, тромбозы протеза, системные тромбоэмболии, дегенерация биопротезов, внутрисосудистый гемолиз, геморрагии. У трети беременных, имеющих механический клапан, отмечается развитие тромбогеморрагических осложнений, самопроизвольных абортов, эмбриопатий. Биопротезы в этой связи оказываются более безопасными.

Стоимость протезирования митрального клапана в Москве

Данная операция относится к числу сложных, объемных хирургических вмешательств, выполняется в специализированных кардиологических центрах и кардиологических отделениях некоторых крупных многопрофильных лечебных учреждений. Имеет высокую стоимость. Цена протезирования митрального клапана в Москве определяется материалом протеза (искусственный или биологический), видом и производителем искусственной конструкции, квалификацией оперирующего кардиолога и другими факторами. В государственных больницах стоимость операции обычно ниже, чем в частных клиниках. Расходы на лечение могут повышаться при развитии осложнений, наличии дополнительного сервиса.

Показания и противопоказания к протезированию клапанов сердца

Операции на сердце, каким бы способом они не проводились, несут в себе определенные риски, технически сложны и требуют участия высококвалифицированных кардиохирургов, работающих в условиях хорошо оснащенной операционной, поэтому просто так их не проводят. При пороке сердца какое-то время орган сам справляется с повышенной нагрузкой, по мере ослабления его функциональных способностей назначается медикаментозная терапия, и только при неэффективности консервативных мер возникает необходимость в операции. Показаниями к протезированию клапанов сердца считают:

• Выраженный стеноз (сужение) клапанного отверстия, который невозможно ликвидировать простым рассечением створок;
• Стеноз или недостаточность клапана по причине склероза, фиброза, отложения солей кальция, изъязвления, укорочения створок, их сморщивания, ограничения подвижности по выше указанным причинам;
• Склероз сухожильных хорд, нарушающий движения створок.

Таким образом, поводом к хирургической коррекции становится любое необратимое структурное изменение составных частей клапана, делающее правильный однонаправленный кровоток невозможным.

Противопоказания к операции по замене клапана сердца тоже есть. Среди них – тяжелое состояние пациента, патология других внутренних органов, делающие операцию опасной для жизни больного, выраженные нарушения свертываемости крови. Препятствием к оперативному лечению может стать отказ пациента от операции, а также запущенность порока, когда вмешательство нецелесообразно.

Наиболее часто замене подвергаются митральный и аортальный клапан, они же обычно и поражаются атеросклерозом, ревматизмом, бактериальным воспалительным процессом.

В зависимости от состава протез клапана сердца бывает механическим и биологическим. Механические клапаны изготавливают полностью из синтетических материалов, они представляют собой металлические конструкции с полукруглыми створками, движущимися в одном направлении.

Достоинствами механических клапанов считают их прочность, долговечность и износостойкость, недостатки – необходимость антикоагулянтной пожизненной терапии и возможность имплантации только при открытом доступе на сердце.

Биологические клапаны состоят из тканей животных – элементов перикарда быка, клапанов свиней, которые фиксированы на синтетическом кольце, устанавливающемся в место крепления клапана сердца. Ткани животных при изготовлении биологических протезов обрабатывают специальными составами, препятствующими иммунному отторжению после имплантации.

Преимущества биологического искусственного клапана – возможность имплантации при эндоваскулярном вмешательстве, ограничение срока приема антикоагулянтов в пределах трех месяцев. Существенным недостатком считается быстрая изнашиваемость, особенно, если таким протезом заменяется митральный клапан. В среднем биологический клапан работает около 12-15 лет.

Аортальный клапан проще поддается замене любым видом протезов, чем митральный, поэтому при поражении митрального клапана сначала прибегают к разным видам пластики (комиссуротомия), и только при их неэффективности или невозможности решается возможность о тотальной замене клапана.

Подготовка к операции по замене клапанов

Подготовка к операции начинается с тщательного обследования, включающего:

1. Общий и биохимический анализы крови;
2. Исследование мочи;
3. Определение свертываемости крови;
4. Электрокардиографию;
5. Ультразвуковое исследование сердца;
6. Рентгенографию грудной клетки.

В зависимости от сопутствующих изменений, в список диагностических процедур могут быть включены коронароангиография, УЗИ сосудов и другие. Обязательны консультации узких специалистов, заключения кардиолога и терапевта.

Накануне операции пациент беседует с хирургом, анестезиологом, принимает душ, ужин – не позднее 8 часов до начала вмешательства. Желательно успокоиться и выспаться, многим больным помогает разговор с лечащим врачом, уточнение всех интересующих вопросов, знание техники предстоящей операции и знакомство с персоналом.

Техника операций по замене сердечных клапанов

Протезирование клапана сердца может быть проведено посредством открытого доступа и малоинвазивным способом без разреза грудины. Открытая операция проводится под общей анестезией. После погружения пациента в наркоз, хирург обрабатывает операционное поле – переднюю поверхность грудной клетки, рассекает в продольном направлении грудину, вскрывает полость перикарда, после чего следуют манипуляции на сердце.

Для отключения органа от кровотока используется аппарат искусственного кровообращения, который позволяет имплантировать клапаны на не работающем сердце. В целях предупреждения гипоксического повреждения миокарда, он обрабатывается холодным физраствором на протяжении всей операции.

Для установки протеза с помощью продольного разреза вскрывается нужная полость сердца, извлекаются измененные структуры собственного клапана, на место которого устанавливается искусственный, после чего миокард ушивается. Сердце «запускается» с помощью электрического импульса или при прямом массаже, искусственное кровообращение отключается.

После того как искусственный сердечный клапан установлен, а сердце зашито, хирург осматривает полость перикарда и плевры, удаляет кровь и послойно ушивает операционную рану. Для соединения половин грудины могут быть использованы металлические скобки, проволока, шурупы. На кожу накладываются обычные швы или косметический внутридермальный с саморассасывающимися нитями.

Открытая операция очень травматична, поэтому операционный риск при ней высок, а послеоперационное восстановление занимает продолжительное время.

Эндоваскулярная методика протезирования клапанов показывает очень хорошие результаты, она не требует общего наркоза, поэтому вполне осуществима пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Отсутствие большого разреза позволяет сократить до минимума нахождение в стационаре и последующую реабилитацию. Важным преимуществом эндоваскулярного протезирования является возможность проведения операции на работающем сердце без использования аппарата искусственного кровообращения.

При эндоваскулярном протезировании в бедренные сосуды (артерию или вену в зависимости от того, в какую полость сердца нужно проникнуть) вводят катетер с имплантируемым клапаном. После разрушения и удаления фрагментов собственного поврежденного клапана на его место устанавливается протез, который сам расправляется благодаря гибкому стенту-каркасу.

После установки клапана можно провести также стентирование венечных сосудов. Эта возможность очень актуальна для больных, у которых и клапаны, и сосуды поражены атеросклерозом, а в процессе одной манипуляции можно решить сразу две проблемы.

Третий вариант протезирования – из минидоступа. Этот способ тоже малоинвазивный, но разрез около 2-2,5 см производится на передней грудной стенке в проекции верхушки сердца, через него и верхушку органа вводится катетер к пораженному клапану. В остальном техника аналогична таковой при эндоваскулярном протезировании.

Пересадка клапанов сердца во многих случаях – это альтернатива его трансплантации, которая позволяет значительно улучшить самочувствие и повысить продолжительность жизни. Выбор одного из перечисленных способов операции и вида протеза зависит и от состояния больного, и от технических возможностей клиники.

Открытая операция самая опасная, а эндоваскулярная методика – наиболее дорогая, но, обладая весомыми преимуществами, и самая предпочтительная как для молодых, так и для пожилых пациентов. Даже если в конкретном городе нет специалистов и условий для эндоваскулярного лечения, но у больного есть финансовая возможность выехать в другую клинику, то ей стоит воспользоваться.

При необходимости протезирования аортального клапана минидоступ и эндоваскулярная операция предпочтительны, в то время как замена митрального клапана чаще проводится открытым способом ввиду особенностей его расположения внутри сердца.

Послеоперационный период и реабилитация

Операция по замене клапана сердца очень кропотлива и трудоемка, длится не меньше двух часов. После ее окончания, прооперированного помещают в отделение реанимации для дальнейшего наблюдения. По истечении суток и при благоприятном состоянии больного переводят в обычную палату.

После открытой операции ежедневно обрабатываются швы, удаляются они на 7-10 день. Весь этот срок требует нахождения в стационаре. При эндоваскулярной операции домой можно отправиться уже на 3-4 сутки. Большинство пациентов отмечает быстрое улучшение самочувствия, прилив сил и энергии, легкость в выполнении обычных бытовых действий – еда, питье, прогулка, душ, которые раньше провоцировали одышку и сильную усталость.

Если при протезировании был разрез в области грудины, то боль может ощущаться довольно долго – до нескольких недель. При сильных неприятных ощущениях можно принять анальгетик, но если в области шва прогрессирует отек, краснота, появляется патологическое отделяемое, то нужно не медлить с визитом к врачу.

Реабилитационный период занимает в среднем около полугода, на протяжении которых пациент восстанавливает силы, физическую активность, привыкает к приему определенных лекарств (антикоагулянты) и регулярному контролю свертываемости крови. Отменять, самостоятельно назначать или изменять дозировку препаратов категорически запрещается, это должен делать кардиолог или терапевт.

 Медикаментозная терапия после протезирования клапанов включает:

• Антикоагулянты (варфарин, клопидогрель) – пожизненно при механических протезах и до трех месяцев при биологических под постоянным контролем коагулограммы (МНО);
• Антибиотики при ревматических пороках и риске инфекционных осложнений;
• Лечение сопутствующей стенокардии, аритмии, гипертензии и т. д. – бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, диуретики (большинство из них уже хорошо знакомы пациенту, и он просто продолжает их прием).

Антикоагулянты при имплантированном механическом клапане позволяют избежать тромбообразования и эмболии, которые провоцируются инородным телом в сердце, но есть и побочный эффект их приема – риск кровотечений, инсульта, поэтому регулярный контроль МНО (2,5-3,5) – непременное условие всей жизни с протезом.

Среди последствий пересадки искусственных клапанов сердца наибольшую опасность представляют тромбоэмболии, которые предупреждают приемом антикоагулянтов, а также бактериальный эндокардит – воспаление внутреннего слоя сердца, когда назначение антибиотиков обязательно.

На этапе реабилитации возможны некоторые нарушения в самочувствии, которые обычно проходят спустя несколько месяцев – полгода. К ним относят депрессию и эмоциональную лабильность, бессонницу, временные нарушения зрения, дискомфорт в груди и области послеоперационного шва.

Жизнь после операции при условии успешного восстановления не отличается от таковой у других людей: клапан работает хорошо, сердце тоже, признаков его недостаточности нет. Однако наличие протеза в сердце потребует изменения образа жизни, привычек, регулярного посещения кардиолога и контроля гемостаза.

Первый контрольный осмотр кардиолога проводится спустя примерно месяц после протезирования. В это же время берут анализы крови, мочи, снимают ЭКГ. Если состояние пациента хорошее, то в дальнейшем врача нужно посещать раз в год, в иных случаях – чаще, в зависимости от состояния больного. При необходимости прохождения других видов лечения или обследований, всегда нужно заранее предупреждать о наличии протезированного клапана.

Образ жизни после замены клапана требует отказа от вредных привычек. Прежде всего, следует отказаться от курения, и лучше это сделать еще до операции. Диета не диктует существенных ограничений, но количество употребляемой соли и жидкости лучше сократить, чтобы не увеличивать нагрузку на сердце. Кроме этого, следует уменьшить долю продуктов, содержащих кальций, а также количество животных жиров, жареных блюд, копченостей в пользу овощей, нежирных видов мяса и рыбы.

Качественная реабилитация после протезирования клапана сердца невозможна без адекватной двигательной активности. Упражнения помогают повысить общий тонус и натренировать сердечно-сосудистую систему. В первые недели не стоит слишком усердствовать. Лучше начинать с посильных упражнений, которые будут служить профилактикой осложнений, не перегружая при этом сердце. Постепенно объем нагрузок можно увеличить.

Чтобы физическая активность не пошла во вред, специалисты рекомендуют проходить реабилитацию в санаториях, где инструкторы ЛФК помогут сформировать индивидуальную программу физкультуры. Если такой возможности нет, то все вопросы касательно спортивных занятий разъяснит кардиолог по месту жительства.

Прогноз после пересадки искусственного клапана благоприятный. В течение нескольких недель самочувствие восстанавливается, и пациенты возвращаются к обычной жизни и работе. Если трудовая деятельность сопряжена с интенсивными нагрузками, то может потребоваться перевод на более легкий труд. В некоторых случаях пациент получает группу инвалидности, но связана она не с самой операцией, а с функционированием сердца в целом и возможностью выполнения того или иного вида деятельности.

Отзывы пациентов после операции по замене клапана сердца чаще положительны. Длительность восстановления у всех разная, но большинство отмечает положительную динамику уже в первые полгода, а родственники благодарны хирургам за возможность продлить жизнь близкому человеку. Относительно молодые пациенты чувствуют себя хорошо, некоторые, со слов, даже забывают о наличии протеза клапана. Пожилым людям приходится сложнее, но и они отмечают значительное улучшение.

Пересадку клапана сердца можно сделать бесплатно, за счет государства. В этом случае пациента ставят на очередь, а преимущество отдается тем, кто нуждается в операции экстренно или срочно. Платное лечение тоже возможно, но, конечно, оно не из дешевых. Сам клапан в зависимости от конструкции, состава и производителя может стоить до полутора тысяч долларов, проведение операции – начиная с 20 тысяч рублей. Верхний порог стоимости операции определить сложно: некоторые клиники берут 150-400 тысяч, в иных цена всего лечения достигает полутора миллионов рублей.