С одной стороны, врач или фельдшер СМП обязан обеспечить венозный доступ, если того требует состояние пациента, в любой ситуации. С другой, он не имеет достаточного навыка осуществления центрального венозного доступа, а значит, и вероятность развития осложнений у него выше, нежели, скажем, у реаниматолога стационара, выполняющего еженедельно по 5-10 “подключичек”. Этот парадокс полностью разрешить на сегодняшний день практически невозможно, но снизить риск осложнений при постановке центрального венозного катетера можно и нужно, работая по общепринятым стандартам безопасности. Напомнить об этих самых стандартах и систематизировать имеющуюся на сегодняшний день информацию по обсуждаемому вопросу призвана эта статья.
Анатомические соображения
Строго говоря, под термином «катетеризация центральной вены» подразумевают катетеризацию верхней (чаще) или нижней полой вены, так как вены, которые непосредственно используются для доступа к указанным участкам сосудистого русла (подключичная, внутренняя яремная или бедренная), не являются центральными в полном смысле этого слова. Кончик катетера при катетеризации центральной вены должен находиться либо в верхней, либо в нижней полой вене, это необходимо понимать.
Рисунок 1. Анатомические взаимоотношения подключичных и внутренних яремных вен.
С бедренной веной несколько проще – в непосредственной близости от нее нет структур, повреждение которых несет в себе прямую угрозу для жизни и с этой точки зрения ее катетеризация безопаснее. Бедренная вена сопровождает бедренную артерию на бедре и заканчивается на уровне паховой связки, где она переходит в наружную подвздошную вену. В бедренном треугольнике бедренная вена располагается медиальнее артерии. Здесь она занимает среднее положение между бедренной артерией и бедренным каналом. Большая подкожная вена ноги впадает в нее спереди, чуть ниже паховой связки. В бедренном треугольнике в бедренную вену впадают несколько менее крупных поверхностных вен. Латеральное бедренной артерии расположен бедренный нерв. От кожи бедренная вена отделяется глубокой и поверхностной фасциями бедра, в этих слоях расположены лимфатические узлы, различные поверхностные нервы, поверхностные ветви бедренной артерии и верхний отрезок большой подкожной .вены ноги перед ее впадением в бедренную вену.
Выбор вены для катетеризации определяется рядом факторов: опытом, анатомическими особенностями, наличием повреждений (ожогов) шейной, подключичной или бедренной области. Мы рассмотрим самые распространенные доступы к центральным венам, проверенные временем.
Общие принципы катетеризации центральных вен на ДГЭ Катетеризация центральной вены – хирургическая операция, поэтому следует, по возможности, обеспечить максимально асептические в данном месте условия. Мне приходилось ставить центральные вены прямо на шоссе, в кругу зевак, но это не лучшее место для подобной манипуляции. Гораздо разумнее проводить катетеризацию на дому или в машине СМП (если вызов общественный). Позаботьтесь о том, чтобы на вашей бригаде всегда был набор для катетеризации центральных вен. Сейчас имеется масса производителей, выпускающих отличные наборы по доступной цене. Проведение катетеризации центральных вен не предназначенными для этой цель расходниками увеличивает риск осложнений. В настоящее время для катетеризации используется методика Сельдингера – после пункции сосуда в него заводится проводник, игла извлекается и по проводнику заводится катетер. В исключительных случаях допускается катетеризировать внутреннюю яремную вену способом «катетер на игле», при этом следует самое пристальное внимание уделить наблюдению за адекватным функционированием венозного доступа и сменить катетер на нормальный при первой же возможности. Уделяйте самое пристальное внимание фиксации катетера. Оптимальнее всего его подшивать к коже капроновым швом.
Общая последовательность действий при катетеризации центральных вен (общий алгоритм) Определяют показания для катетеризации центральной вены. е раз напомню о том, что по целому ряду причин катетеризации центральных вен на догоспитальном этапе следует всячески избегать. Но вышесказанное не оправдывает отказ от катетеризации центральной вены в том случае, когда она действительно необходима. По возможности следует взять информированное согласие у самого пациента, либо у его родственников. Выбирают место для доступа. Обеспечивают асептические условия, настолько, насколько это позволяет место и время: производят обработку места катетеризации, обрабатывают руки, одевают стерильные перчатки. Находят точку для пункции. Обезболивают пациента. Катетеризация центральной вены – очень болезненная манипуляция, поэтому если пациент не в глубокой коме и позволяет время, не забывайте о местной анестезии. Для пункции используют специальную иглу и шприц, наполовину заполненный физраствором. Ткани иглой проходят медленно, стараясь ощутить все слои. Во время пункции очень важно представлять себе, где находится кончик иглы («держать ум на конце иглы»). Настоятельно предостерегаю вас от изгибания пункционной иглы для облегчения ее заведения под ключицу – при потере контроля над ее положением вероятность осложнений многократно возрастет. Категорически запрещается манипулировать кончиком иглы в глубине тканей. Для изменения направления иглы обязательно подтяните ее в подкожную клетчатку. После получения венозной крови (кровь должна поступать в шприц свободно) иглу надежно фиксируют пальцами и снимают с нее шприц. Отверстие иглы закрывают пальцем, так как получить воздушную эмболию при отрицательном ЦВД вполне реально. В иглу заводят проводник. Используется либо проводник-леска, либо струна с гибким кончиком. Проводник заводят на 15-18 см, при более глубоком проведении кончик проводника может вызвать аритмии. При наличии препятствия проводник извлекают вместе с иглой; категорически запрещается извлекать проводник из иглы во избежание отрезания его кончика (подобный случай произошел с моим коллегой). После заведения проводника иглу осторожно извлекают. По проводнику заводят дилататор и, держа проводник свободной рукой, осторожно расширяют дилататором пункционный канал, стараясь при этом не порвать вену. Дилататор извлекают, по проводнику заводят катетер, держа при этом кончик проводника свободной рукой (очень важно!). Катетер заводят на такую глубину, чтобы его кончик находился в нижней полой вене при катетеризации через подключичную или внутреннюю яремную вену (примерно на уровне второго межреберья по среднеключичной линии) и на 35-45 см (следует использовать соответствующий катетер) при катетеризации нижней полой вены через бедренную. Проводник осторожно извлекают, к катетеру присоединяют пустой шприц и проверяют его местонахождение. Кровь должна поступать в шприц свободно, без сопротивления и так же вводиться обратно. При необходимости катетер немного подтягивают или заводят глубже. К катетеру присоединяют систему для внутривенной инфузии, раствор должен поступать по катетеру струйно. Катетер фиксируют, лучше капроновым швом. Накладывают повязку.
Теперь мы рассмотрим отдельные доступы.
Катетеризация подключичной вены Применяется подключичный и надключичный доступы для осуществления пункции и катетеризации. Положение: больной укладывается на твердую горизонтальную поверхность, между лопаток подкладывается небольшой валик из свернутой одежды, голова несколько запрокинута и максимально повёрнута в противоположную от места пункции сторону, рука со стороны пункции немного опускается и оттягивается вниз (к нижней конечности), а также ротируется наружу. При выборе места пункции имеет значение наличие повреждения грудной клетки: пункция начинается со стороны повреждения, и лишь при массивном размозжении мягких тканей в области ключицы или при её переломе пункция производится с противоположной стороны. Ориентиры — ключица, яремная вырезка, большая грудная мышца, грудино-ключично-сосцевидная мышца.
Подключичный доступ.Ключицу мысленно разделяют на 3 части. Места пункции располагаются на 1-1,5 см ниже ключицы в точках: Ниже середины ключицы (точка Вильсона). На границе внутренней и средней трети ключицы (точка Обаньяка). На 2 см отступя от края грудины и на 1 см ниже края ключицы (точка Джилеса).
Рис. 2. Пункция подключичной вены: а – точки введения иглы: 1 – Джилеса, 2 – Обаньяка, 3 – Вильсона; б – направление иглы при пункции.
Надключичный доступ — считается более безопасным, но он менее распространен. Точка вкола иглы (точка Йоффа) располагается в вершине угла (или на расстоянии до 1 см от неё по биссектрисе) между верхним краем ключицы и местом прикрепления к нему латеральной ножки кивательной мышцы. После прокола кожи иглу направляют под углом 40°-45° по отношению к ключице и 10°-20° по отношению к передней поверхности бокового треугольника шеи. Направление движения иглы примерно соответствует биссектрисе угла, образованной ключицей и кивательной мышцей. Вена находится на глубине 2-4 см от поверхности кожи. Хочу заметить, что часто использую этот доступ, но не для катетеризации, а для пункции вены при необходимости немедленного доступа к сосудистому руслу. Дело в том, что при этом доступе расстояние до вены очень короткое и достичь ее можно даже обычной внутримышечной иглой.
Пункционная катетеризация внутренней яремной вены.
Сопряжена со значительно меньшим риском повреждения плевры и органов в грудной полости. Авторами методик катетеризации ВЯВ подчеркивалось, что в период разработки этих самых методик не было получено ни одного летального осложнения. Между тем, технически пункция ВЯВ значительно сложнее из-за выраженной подвижности вены; требуется “идеально” острая пункционная игла. Обычно реаниматологи осваивают этот доступ после освоения катетеризации подключичной вены. Для пункции идеальна укладка больного в положение Тренделенбурга (опущенный головной конец) с наклоном 15-20°, но лично я никогда этим не пользуюсь. Голову слегка поворачиваем в сторону, противоположную пункции.
При наружном доступе иглу вводят под задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе между нижней и средней третями её (в месте пересечения веной латерального края этой мышцы). Иглу направляют каудально и вентрально (под небольшим углом к коже) к яремной вырезке грудины. При этом игла идет почти перпендикулярно ходу вены.
При внутреннем доступе II и III пальцами левой руки отодвигают сонную артерию медиально от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Точка прокола кожи проецируется по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 5 см выше ключицы. Иглу вводят под углом 30°-45° к коже в направлении границы между средней и внутренней третью ключицы.
Требует наличия длинного катетера, так как он должен пройти в нижнюю полую вену. Для облегчения запоминания расположения компонентов сосудисто-нервного пучка бедра целесообразно запомнить слово «ИВАН» (интра – вена – артерия – нерв). Точка вкола располагается на 1-2 см ниже пупартовой связки и на 1 см кнутри от пульсации бедренной артерии. Иглу направляют под углом в 20°-30° к поверхности кожи и несколько кнаружи. При этом можно ощутить 2 провала — при проколе фасции и при проколе собственно вены. Из-за смещаемости вены в нее чаше попадают на выходе. Осложнения при катетеризации бедренной вены обычно связаны с длительным стоянием катетера, эта катетеризация не связана с такими серьезными осложнениями как пневмоторакс или гемоторакс, которые могут иметь место при катетеризации подключичной или внутренней яремной вены, поэтому катетеризация бедренной вены достаточно привлекательна для догоспитального этапа. Единственное условие – относительная сохранная гемодинамика у пациента, так как для нахождения точки для пункции должен прощупываться пульс на бедренной артерии.
Осложнения катетеризации центральных вен 1. Связанные с нарушением техники пункции: Подкожное кровотечение и гематома, пневмоторакс, гемоторакс. Кровотечение и гематомы при ошибочной пункции подключичной или сонной артерии — если в шприце появилась алая кровь, то следует иглу быстро извлечь, место пункции артерии прижать на 2-3 минуты и при наличии выраженной гематомы повторить пункцию с другой стороны. Истечение лимфы наружу, образование хилоторакса при повреждении грудного лимфатического протока (встречается при пункции слева). Прокол трахеи с образованием подкожной эмфиземы. Повреждение возвратного нерва. Повреждение звездчатого узла. Травмирование и паралич диафрагмального нерва. Повреждение плечевого сплетения. Двойной прокол подключичной или яремной вены с повреждением плевральной полости, введение катетера в плевральную полость. Пункция пищевода с последующим развитием медиастинита.
2. При введении проводника или катетера на избыточную глубину: Перфорация стенки правого предсердия. Перфорация стенки правого желудочка. Перфорация стенки верхней полой вены. Перфорация стенки правого предсердия с выходом катетера в правую плевральную полость. Повреждение стенки легочной артерии при катетеризации правой подключичной вены. Проникновение катетера в яремную вену или подключичную вену противоположной стороны. Проникновение катетера из правой подключичной вены в нижнюю полую вену и правое предсердие. Проникновение катетера в правое сердце с повреждением трехстворчатого клапана и последующим возникновением сердечной недостаточности.
При возникновении жизнеопасного осложнения необходимо предпринять все возможные меры по его устранению. При развитии напряженного пневмоторакса производят пункцию толстой иглой во втором межреберье по среднеключичной линии; можно поставить в плевральную полость несколько катетеров 16 или 14 G. Следует всегда помнить, что при неудаче катетеризации на одной стороне грудной клетки следует попытаться катетеризировать эту же вену другим доступом, сменить вену (например, при неудачной пункции подключичной попробовать пунктировать яремную на той же стороне). Переходить на другую сторону следует в самом крайнем случае, так как двухсторонний напряженный пневмо- или гемоторакс практически не оставляет пациенту шансов, особенно на догоспитальном этапе.
Еще одна важная деталь – при наличии у пациента исходного пневмоторакса, гемоторакса, гидроторакса, пневмонии, травмы грудной клетки, плеврита или проникающего ранения грудной клетки, пункция подключичной или внутренней яремной вены всегда должна начинаться на пораженной стороне.
Несколько слов о наружной яремной вене Описание техники катетеризации наружной яремной вены очень редко встречается даже в современной отечественной литературе, между тем, этот способ представляется достаточно удобным и гораздо более простым и безопасным, нежели катетеризация центральных вен. Пункция наружной яремной вены хорошо удается у пациентов обычного или пониженного питания. Голову больного поворачивают в противоположную сторону, головной конец опускают, указательным пальцем пережимают вену сразу над ключицей. Врач или фельдшер встает со стороны головы больного, обрабатывает кожу, фиксирует вену пальцем, прокалывает кожу и стенку вены в проксимальном направлении (к ключице). Вена эта тонкостенная, поэтому ощущение препятствия и провала при проколе стенки может отсутствовать. Катетеризация – методом “катетер на игле”.
Автор Швец А.А. (Граф) http://www.feldsher.ru
Источник: www.feldsher.ru
Для чего проводится
Бедренная вена находится в паховой области и является одной из крупных магистралей, осуществляющих отток крови из нижних конечностей человека.
Катетеризация бедренной вены спасает жизнь, так как находится она в доступном месте, и в 95% случаев манипуляции проходят успешно.
Показаниями к данной процедуре являются:
- невозможность введения препаратов в яремную, верхнюю полую вену;
- гемодиализ;
- проведение реанимационных действий;
- диагностика сосудов (ангиография);
- необходимость инфузионных вливаний;
- кардиостимуляция;
- низкое давление с нестабильной гемодинамикой.
Для пункции бедренной вены больного укладывают на кушетку в положении на спине и просят вытянуть и чуть развести ноги. Под поясницу подкладывают резиновый валик или подушку. Поверхность кожи обрабатывают асептическим раствором, если необходимо сбривают волосы, а место инъекции ограничивают стерильным материалом. Перед использованием иглы пальцем находят вену и проверяют пульсацию.
В оснащение процедуры входит:
- стерильные перчатки, бинты, салфетки;
- обезболивающее;
- иглы для катетеризации 25 калибра, шприцы;
- игла 18 размера;
- катетер, гибкий проводник, расширитель;
- скальпель, шовный материал.
Предметы для проведения катетеризации должны быть стерильными и находиться под рукой врача или медсестры.
Техника проведения, Введение катетера по Сельдингеру
Сельдингер – шведский радиолог, который в 1953 году разработал метод катетеризации крупных сосудов с использованием проводника и иглы. Пункция бедренной артерии по его методу проводится и по сегодняшний день:
- Промежуток между лонным сочленением и передней остью подвздошной кости условно делят на три части. Артерия бедра находится в месте соединения медиальной и средней трети этого участка. Сосуд стоит отодвинуть латерально, так как вена идет параллельно.
- Место пункции обкалывают с двух сторон, делая подкожную анестезию лидокаином или другим обезболивающим.
- Иглу вводят под углом 45 градусов в месте пульсации вены, в области паховой связки.
- При появлении крови темно-вишневого цвета пункционную иглу ведут по ходу сосуда на 2 мм. Если кровь не появилась, необходимо повторить процедуру сначала.
- Иглу держат левой рукой неподвижно. В ее канюлю вводят гибкий проводник и продвигают его через срез в вену. Продвижению в сосуд не должно ничего мешать, при сопротивлении необходимо слегка проворачивать инструмент.
- После успешного введения иглу удаляют, прижав место инъекции для избежания гематомы.
- На проводник надевают дилататор, предварительно иссекая точку введения скальпелем, и вводят его в сосуд.
- Расширитель удаляют и вводят катетер на глубину 5 см.
- После успешного замещения проводника катетером к нему присоединяют шприц и тянут поршень на себя. Если поступает кровь, то подключают инфузию с изотоническим раствором и фиксируют. Свободное прохождение препарата говорит о том, что процедура прошла правильно.
- После манипуляции пациенту назначают постельный режим.
Установка катетера под ЭКГ-контролем
Использование этого метода уменьшает количество постманипуляционных осложнений и облегчает наблюдение за состоянием проведенной процедуры, последовательность проведения которой следующая:
- Катетер чистят изотоническим раствором с использованием гибкого проводника. Игла вводится сквозь заглушку, и трубку заполняют раствором NaCl.
- К канюле иглы подводят отведение “V” или крепят его с помощью зажима. На аппарате включают режим «грудное отведение». Еще один способ предлагает подключить провод правой руки к электроду и включить отведение номер 2 на кардиографе.
- Когда окончание катетера располагается в правом желудочке сердца, то на мониторе комплекс QRS становится выше, чем при норме. Снижают комплекс с помощью регулировки и потягивания катетера. Высокий зубец Р указывает на расположение аппарата в предсердии. Дальнейшее направление на длину 1 см. приводит к выравниванию зубца по норме и верному расположению катетера в полой вене.
- После выполненных манипуляций трубку подшивают или фиксируют повязкой.
Возможные осложнения
При проведении катетеризации не всегда удается избежать осложнений:
- Самым частым неприятным последствием остается прокол задней стенки вены и, как следствие этого, образование гематомы. Бывают случаи, когда необходимо делать дополнительный разрез или прокол иглой, чтобы убрать кровь, скопившуюся между тканями. Пациенту назначают постельный режим, тугое бинтование, теплый компресс в область бедра.
- Образование тромба в бедренной вене имеет высокий риск осложнений после процедуры. В этом случае ногу кладут на возвышенную поверхность, чтобы снизить отеки. Назначаются препараты, разжижающие кровь и способствующие рассасыванию тромбов.
- Постинъекционный флебит – воспалительный процесс на стенке вены. Общее состояние больного ухудшается, появляется температура до 39 градусов, вена имеет вид жгута, ткани вокруг нее отекают, становятся горячими. Пациенту проводят антибактериальную терапию и лечение нестероидными препаратами.
- Воздушная эмболия – попадание воздуха в венозный сосуд через иглу. Исходом этого осложнения может стать внезапная смерть. Симптомами эмболии становится слабость, ухудшение общего состояния, потеря сознания или судороги. Больного переводят в реанимацию и подключают к аппарату дыхания легких. При своевременном оказании помощи состояние человека приходит в норму.
- Инфильтрация – введение препарата не в венозный сосуд, а под кожу. Может привести к некрозу тканей и хирургическому вмешательству. Симптомами служат отек и покраснение кожных покровов. При возникновении инфильтрата необходимо сделать рассасывающие компрессы и удалить иглу, прекращая поступление лекарственного вещества.
Современная медицина не стоит на месте и постоянно развивается, чтобы спасти как можно больше жизней. Не всегда удается вовремя оказать помощь, но с введением новейших технологий смертность и осложнения после проведения сложных манипуляций уменьшается.
Источник: NogiNashi.ru
Главная | Обратная связь |
Показания Интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, парентеральное питание, дезинтоксикационная терапия, внутривенная антибиотикотерапия, зондирование и контрастирование сердца, измерение ЦВД, невозможность катетеризации периферических вен и т.д. Метод применяют как резервный в случаях, когда доступ к другим венам оказывается невозможным вследствие ранений, ожогов, нагноения, отморожений, а также при проведении экстракорпоральных вено-венозных перфузий с целью гемосорбции, ультрафильтрации и др. Противопоказания Нарушения свертывающей системы крови, воспалительные процессы в месте пункции и катетеризации. Топография Бедренная вена в бедренном треугольнике лежит сначала позади артерии, затем медиальнее ее. Продолжается в наружную подвздошную вену, проникая в сосудистую лакуну на уровне паховой связки, где занимает самое медиальное положение. Она составляет наружную стенку бедренного канала. Большая подкожная вена ноги, окруженная в проксимальном отделе бедра лимфатическими узлами, впадает в бедренную вену чуть ниже паховой связки. От кожи бедренная вена отделяется поверхностной и глубокой фасциями бедра, слоем подкожной клетчатки. Техника Положение больного на спине. На 2-3 см ниже пупартовой связки нащупывают отчетливую пульсацию бедренной артерии и прикрывают указательным пальцем. Пункцию проводят у внутреннего края пальца, отступая от него на 3-4 мм, поскольку вена залегает кнутри от артерии. Иглу под углом 30-45Ї к поверхности кожи направляют вверх к пупартовой связке, прокалывая кожу, клетчатку, фасцию и переднюю стенку вены. О нахождении иглы в просвете вены судят по появлению струйки темной крови в шприце. Катетер по методу Сельдингера вводят в вену через иглу на глубину 10-12 см и фиксируют. Осложнения: Случайная пункция артерии, разрыв вены, прокол задней стенки с образованием гематомы, тромбоз или тромбофлебит, тромбоэмболия. Измерение центрального венозного давления (цвд). Уровнем центрального венозного давления (ЦВД) оценивается перфузионная способность сердца и объем циркулирующей крови, осуществляется контроль за проводимой перфузионной терапией. Техника Флеботонометр Вальдмана состоит из штатива с линейной шкалой, передвигающейся с помощью винтовой ручки. В центре шкалы укрепляется стеклянная манометрическая трубка, на нижний конец которой надевается резиновая трубка, соединяющаяся с трехходовым краном. Ко второму выходу этого крана присоединяется резиновая трубка, идущая к стеклянному резервуару вместимостью 100 мл, укрепленному в специальном гнезде на штативе. На третий выход надевается резиновая трубка для присоединения с веной больного. В резервуар заливают изотонический раствор натрия хлорида или дистиллированную воду, которыми, переключая трехходовой кран, заполняют всю систему трубок. Уровень раствора в манометрической трубке устанавливают на нулевой линии шкалы. Резервуар, резиновые трубки, трехходовой кран, капельница, манометрическая трубка должны быть стерильными. ЦВД — давление в верхней или нижней полой вене в пределах грудной клетки. Для измерения его вводят катетер в верхнюю полую вену (через внутреннюю яремную, подключичную или плечевую вену) или нижнюю полую вену (через бедренную или подколенную вену), соединяют его с флеботонометром Вальдмана водным манометром, подключенным по схеме V посредством трехходового крана и системы для инфузии. Аппарат помещают рядом с больным. Нулевое давление шкалы флеботонометра устанавливают на уровне правого предсердия с помощью нивелира и винта штатива. Для этого один конец нивелира укрепляют удерживающей его нижней лапкой, а другой подводят к проекции правого предсердия больного — точке пересечения III межреберья или IV ребра со среднеподмышечной линией, или на 5 см ниже угла, образованного соединением между рукояткой и телом грудины. После этого аппарат присоединяют к катетеру, введенному в вену. Краном выключают резервуар с жидкостью, вследствие чего давление в вене вытесняет в систему кровь, которая в свою очередь вытесняет раствор. Последний поднимается по стеклянной трубке до величины, равной венозному давлению. Нормальная величина ЦВД между 7-10 см вод.ст. Слабо заметное колебание в ритме дыхания указывает на его нормальное функционирование. Высокий уровень ЦВД с большими размахами колебаний свидетельствует о слишком глубоком введении катетера, когда он достигает полости правого желудочка — его необходимо подтянуть. Низкое ЦВД (0-5 см вод.ст.) свидетельствует о гиповолемии и эффективной работе сердца, необходимо восполнение объема крови. Критической величиной ЦВД является уровень в 1,5-2 см вод.ст. Повышение ЦВД за пределы 10 см вод.ст. расценивается как признак вероятной недостаточности сердца. Возможные осложнения Обтурация иглы, катетера, резиновой трубки кровяным сгустком. При этом осложнении необходима замена тромбированных частей аппарата. |
Источник: mykonspekts.ru
Симптомы и лечение тромбоза глубоких вен
Венозный тромбоз – это острое патологическое состояние, характеризующееся формированием тромба в просвете вены, связанное с нарушением кровотока. Более чем в 90% случаях поражаются глубокие вены нижних конечностей, гораздо реже – вены верхней системы – подключичная и яремная. Образовавшийся тромб может плотно прилегать к венозной стенке (пристеночный тромбоз), либо иметь лишь одну точку соприкосновения и свободно колыхаться в токе крове (флотирующий тромбоз). Крайне опасен тромбоз глубоких вен при колеблющемся флотирующем тромбе, так как вероятность его отрыва, последующей миграциии и развития эмболии легочной артерии в этом случае очень высока.
В России от тромбоэмболии ежегодно умирают около 100.000 человек.
Тромбоз глубоких вен: классификация и механизм образования
Процесс образования тромба включает в себя три фактора, так называемую триаду Вирхова:
- сгущение крови;
- замедление кровотока;
- повреждение поверхностного внутреннего слоя (эндотелия) сосуда.
Только при совокупности трех составляющих возможно образования тромба. Процесс начинается с повреждения сосудистой стенки, при котором физиологически запускается механизм коагуляции: тромбоциты начинают прилипать к поврежденной поверхности сосуда, образуя фибриновый сгусток. Если система свертывания крови у человека находится в норме, то запускается фибринолиз, который препятствует дальнейшему тромбообразованию, растворяет фибриновый сгусток, восстанавливая проходимость сосуда после заживления травмы. Если же механизм фибринолиза нарушен в силу генетических или внешних неблагоприятных факторов, то тромбоцитарная масса увеличивается, образуя тромб.
Люди с варикозным расширением вен входят в повышенную группу риска тромбозов. В данном случае уже выполняются два условия благоприятных для формирования тромба – нарушение тока крови и состояние гиперкоагуляции (патологическое увеличение свертываемости крови), таким образом, повреждение сосудистого ткани будет пусковым механизмом в развитии тромбоза.
Факторы, предрасполагающие к образованию тромбов
Причины тромбоза следует рассматривать, как совокупность факторов, способствующих процессу тромбообразования – гиперкоагуляция, нарушение целостности сосудистого эндотелия, замедление кровотока.
Патологии свертываемости крови могут быть, как генетическими, так и приобретенными. Прежде всего, это врожденная тромбофилия – патологическое нарушение свертываемости, обусловленное недостаточностью естественных коагулянтов. К приобретенным факторам, способствующим сгущению крови относят:
- травма, хирургические операции;
- злокачественная опухоль;
- беременность и роды;
- воспалительные болезни кишечника;
- сахарный диабет;
- тромбоцитопения – патологическое снижение тромбоцитов;
- избыток животных жиров в питании, ожирение;
- возраст, старше 45 лет;
- сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт;
- сепсис, инфекционные болезни;
- лекарственные препараты: анестетики, противозачаточные, химиотерапия.
Самой частой причиной замедления кровотока в нижних конечностях является нарушение двигательной активности. В нормальных условиях, при умеренно-активном режиме отток крови происходит за счет сокращения икроножных мышц. К нарушениям кровотока также приводят:
- сердечная недостаточность;
- варикозно-расширенные вены;
- компрессия венозных сосудов при беременности, отеках, опухолях таза.
И наконец, повреждение венозной стенки может возникнуть, как при прямом механическом воздействии: медицинские манипуляции, катеризация, инъекции, травмы, так и в результате влияния вирусов, токсических веществ, выделяемых злокачественными клетками. К внутренней травме сосудов также приводят кислородное голодание и курение.
Классификация тромбозов
Тромбозы глубоких вен (ТГВ) классифицируют следующим образом:
- По локализации: тромбоз глубоких вен верхней венозной системы и нижней. Тромбоз нижних конечностей подразделяют на периферический (поражаются вены голени) и центральный (вены таза).
- По характеру течения: острый тромбоз глубоких вен и рецидивирующий.
- По распространенности: сегментарный, распространенный и обширный.
- По форме тромба: флотирующий (плавающий), пристеночный (кровоток проходит между сосудом и тромбом) и окклюзивный (тромб полностью перекрывает сосуд, препятствуя току крови).
Более чем в 50% случаях встречается тромбоз в венах голени, процесс может поражать, как одну вену, так и захватывать несколько, возможно его распространение вверх на подколенную и бедренную область, в этом случае речь идет о восходящем тромбозе. Внутритазовое тромбообразование встречается несколько реже.
Симптоматика тромбоза
Симптомы тромбоза и степень их проявления зависят от локализации патологического процесса. Часто заболевание не имеет выраженной симптоматики, что значительно затрудняет врачебную диагностику.
Поражение нижних конечностей
При тромбозе глубоких вен голени симптомы слабо выражены, ограничиваясь слабыми болями в икроножной области, несколько усиливаясь при ходьбе, и длительном нахождении стоя. Если в процесс вовлечены несколько вен и нарушена их проходимость, то болевой синдром сопровождается отечностью лодыжки.
С выраженной клинической симптоматикой протекает поражение общей бедренной вены:
- повышение температуры больной ноги до 38о;
- выраженный отек, распространяющийся с лодыжки до бедра;
- посинение кожи конечности;
- увеличение лимфоузлов в области паха;
- видимые проявления подкожных вен в области бедер.
Пациенты ощущают умеренную тупую боль в области голени и бедра при ходьбе и при надавливании на вены. При тяжелом течении боль носит постоянный пульсирующий характер и затрагивает полностью всю конечность.
При обширном тромбозе конечность горячая наощупь, отечна, нередко отек распространяется на ягодицы. Ощущается острый болевой синдром, который устраняется только после приема анальгетиков. Кожные покровы приобретают синюшный оттенок, образуются кровоточивые пузыри. Данное состояние требует немедленной госпитализации. У 50% больных развивается гангрена ноги, летальность от интоксикации и сепсиса достигает 75%.
Диагностические признаки тромбоза глубоких вен
При диагностике тромбоза нижних конечностей врачи применяют при осмотре следующие методы:
- Симптом Хоманса – при сгибании стопы от себя проявляется боль в икроножной мышце.
- Симптом Мозеса – боль при сдавливании голени двумя руками.
- Симптом Ловенберга – при сдавливании икроножных мышц манжеткой препарата для измерения артериального давления болевой синдром наблюдается при создании давления в 150 мм. рт. ст.
Положительные симптомы, как правило, указывают на развитие тромбоза. Клинические проявления болезни несколько отстают от ее распространения. Нередко при симптоматике флеботромбоза вен голени, посредством ультразвуковой ангиографии выявляется распространение тромбоза на вышележащие вены.
Поражение верхней полой вены
Тромбоз подключичной вены преимущественно встречается у молодых мужчин с развитой мускулатурой. Начинается болезнь остро с внезапного отека кисти, который в течение суток распространяется вверх по конечности. Кожа приобретает оттенок от голубого до фиолетового. По мере увеличения отека возникает онемение и тупая боль в плече, локте и кисти. Через несколько дней вены набухают, становятся рельефными.
Образование тромба в яремной вене в области шеи чаще всего связано с инъекциями в эту область или инфекционными болезнями и злокачественными образованиями. Выражается заболевание болевыми ощущениями в шее, посинением кожных покровов, увеличением и выпиранием вен в этой области.
Лечение тромбозов
При подтвержденном диагнозе флеботромбоза глубоких вен лечение должно быть незамедлительным — все больные в экстренном порядке госпитализируются. Терапия проводится в хирургическом или специализированном ангиохирургическом стационаре, транспортировка пациентов осуществляется в положении лежа, до проведения инструментальной диагностики всем больным показан строгий постельный режим.
Перед тем как лечить тромбоз, все пациенты на первоначальном этапе госпитализации проходят полное инструментальное обследование: ультразвуковую ангиографию, флебографию, для установления характера тромботического поражения. Если угроза развития тромбоэмболии велика, то проводится хирургическая операция. Всем больным показана фармакотерапия, даже если лечащим врачом принято решение об операции, курсовый прием медикаментов после хирургических вмешательств также необходим.
Медикаментозное лечение
Консервативная фармакотерапия при тромбозах направлена на предотвращение распространения патологического процесса и развития эмболии, и восстановление нарушенного кровотока. Для этого применяют следующие группы препаратов:
- Прямые антикоагулянты («Гепарин»). Препарат непосредственно влияет на факторы свертывания крови, блокирует синтез тромбина, угнетает свертываемость крови при попадании в организм. Вводят его внутривенно в виде непрерывных капельниц.
- Непрямые антикоагулянты («Варфарин», «Синкумар») – снижают свертываемость крови. Назначают в таблетках внутрь для профилактики рецидивов тромбоза.
- Тромболитики («Урокиназа», «Актилизе») – растворяют тромботические массы. Препараты вводят внутривенно в виде капельниц.
- Нестероидные противовоспалительные лекарства(НПВС: «Аспирин», «Диклофенак», «Ибупрофен», «Кеторолак») – купируют воспаление, предотвращают фиксацию лейкоцитов к поврежденному эндотелию, снижают свертываемость крови. Лечение начинают с внутримышечного введения препаратов, в дальнейшем переходя на пероральный прием.
- Тромбоцитарные дезагреганты («Курантил», «Трентал», «Пентоксифиллин») – улучшают циркуляцию, тормозят объединение тромбоцитов. Назначают внутривенно.
Важно: перечисленные препараты используются для лечения тромбоза глубоких вен только под контролем специалиста, так как имеют массу побочных действий. Принимать их самостоятельно запрещено.
Всем больным необходимо создать компрессию на ноге для улучшения венозного тока – следует забинтовать конечность эластичным бинтом слабой степени растяжимости. Для устранения отеков и местных болевых синдромов в первые дни болезни наружно используют мази группы НПВС – «Фастум-гель», «Лиотон-гель».
Хирургическое лечение
Задачами оперативной хирургии являются: предотвращение развития эмболии и восстановление венозной проходимости. С этой целью применяются следующие виды хирургических вмешательств:
- Эндоваскулярные операции. Выполняются при помощи специализированной аппаратуры под контролем рентгенотелевидения. Включает в себя катетерное удаление тромба, имплантацию кава-фильтра.
- Пликация нижней полой вены. При помощи степлера вену ушивают в нескольких местах, как бы формируя из небольшого участка фильтр. Операция выполняется через небольшие отверстия брюшной полости.
- Перевязка вен. Через разрез в области поясницы, перевязывают вены чуть выше расположения тромба для предотвращения тромбоэмболии.
- Тромбэктомия – механическое удаление тромбов посредством специального катетера.
Несмотря на множество медикаментозных и хирургическим методов, полностью излечить тромбоз глубоких вен удается очень редко. Наблюдается большой процесс рецидивов даже после хирургических операций.
Реабилитация после тромбозов
После перенесенного тромбоза у пациента наступает состояние, именуемое посттромбофлебической болезнью. При отсутствии программы реабилитации довольно быстро развиваются признаки хронической венозной недостаточности: отек, варикозные вены, трофические язвы. Вовсе не исключается развитие рецидивов тромбоза, что наблюдается у 50% пациентов. Поэтому больному важно постоянно поддерживать свое состояние. Комплекс профилактических мер при постромботической болезни включает в себя:
- Сразу после выписки из стационара больному назначается продолжительный курс антикоагулянтов непрямого действия.
- Периодический прием флеботоников – препаратов, улучшающих микроциркуляцию, повышающих венозный тонус. Курсами по 1.5 месяца дважды в год.
- Умеренно-активный двигательный режим – ходьба не менее 1 часа в день. Противопоказано длительное нахождение в вертикальном и сидячем положении.
- Корректирование образа жизни, исключение вредных привычек, контроль веса.
- Лечебная профилактическая гимнастика.
Комплекс реабилитационных и профилактических мер позволяет пациенту сохранить привычное качество жизни, избежать рецидивов и осложнений болезни.
Источник: holesterin-sredstvo.ru