Регистрация электрической активности проводящей системы сердца

• Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.
• В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки толерантности к физической нагрузке и объективизации функционального статуса больных с умеренно выраженными и тяжёлыми заболеваниями сердца и лёгких можно использовать тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальн…
• Электрокардиография   —   метод   графической регистрации    изменений    разности    потенциалов сердца, возникающих в течение процессов возбуждения миокарда.
• Анализ  любой  ЭКГ  нужно  начинать  с  проверки  правильности  техники  ее  регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие  разнообразных  помех,  котор…
• Когда возникает выраженная и достаточно длительная (в течение минут) ишемия, миофибриллы полностью или частично погибают, их полярность изменяется так, что область ишемии становится электроотрицательной, возникает ток повреждения, который определяет подъем сегмента ST, указывающий на выраженную ишем
• Ультразвук представляет собой распространение продольно-волновых колебаний в упругой среде с частотой >20 000 колебаний в секунду. УЗ-волна — это сочетание последовательных сжатий и разрежений, а полный цикл волны представляет собой компрессию и одно разрежение.
• На современном этапе для характеристики нарушений липидного спектра крови используют следующую терминологию: дислипидемия, гиперлипопротеинемия и гиперлипидемия.

5. Класс «B»:

Рис. 2.1. Схематичное представление генеза электрического вектора деполяризации. Слева миокард деполяризован, внеклеточное пространство приобретает отрицательный заряд. На границе между областью деполяризации и реполяризации формируется электрическое поле, представленное вектором. Начало вектора отмечено отрицательными зарядами электрического поля. Вектор реполяризации демонстрирует изменение полярности (отрицательный в начале процесса). Оба вектора движутся в одном направлении, но полярность волны вектора реполяризации, генерируемого в конце участка, отрицательная. Справа смоделированные униполярные электрограммы А и Б показывают различную полярность при записи.

Пучок Бахмана

направления). Пурпурный цвет — активация базальных отделов ПЖ, перегородки и ЛЖ — вектор 3. См. также рис. 2.2. Объяснения в тексте. При ЭКГ регистрируют изменение основного потенциала, происходящее в результате деполяризации предсердий (зубец P) и желудочков (комплекс QRS). При этом амплитуда вектора, генерируемая проводящей тканью (АВ-узел, пучок Гиса и ножки пучка Гиса), очень незначительна для регистрации. По этой причине изучение АВ-проводимости базируется на дедуктивном анализе предсердных и желудочковых комплексов, конечно, если не была выполнена внутрисердечная запись электрограммы (см. рис. 2.2) [8]. За зубцом P следует изоэлектрический сегмент различной длины (PR), который отражает проведение возбуждения через АВ-узел, пучок Гиса и ножки пучка Гиса. Деполяризация желудочков генерирует мультифазный комплекс, который часто начинается с небольшого отрицательного отклонения (зубец q), за которым следует большое положительное отклонение (зубец R), и заканчивается другим небольшим отклонением (зубец s), таким образом, доминирует комплекс QRS (см. рис. 2.2). Зубцы обозначают буквами, а использование заглавной буквы означает большой зубец. Буквы «q» или «Q» используют только для обозначения начальных отрицательных зубцов и, если начало комплекса QRS положительное, оно именуется зубцом «R» (или «r»). В случае начала QRS с зубца r с последующим зубцом S и затем еще одним положительным отклонением, последнее обозначают как зубец «rили «R»‘. По прошествии 200-300 мс деполяризации начинается реполяризация — с позиций ЭКГ этот процесс волно-образный (см. рис. 2.1). Область реполяризации отмечена как отрицательно заряженная часть электрического поля, то есть вектор направлен к положительным зарядам, и волны реполяризации в принципе должны находиться в обратной к деполяризации полярности. Это верно для реполяризации предсердий, когда за зубцом P следует отрицательная низковольтажная волна (рис. 2.4). Однако реполяризация желудочков имеет отличия, и зубец T стремится быть положительным там, где комплекс QRS положительный. Появление зубца Tтой же полярности, что и QRS, происходит вследствие обратной последовательности процесса реполяризации, который в норме начинается от эпикарда, где продолжительность потенциала действия короче.

Сегодня отойдем от анестезиологии и поговорим о делах сердечных. Все мы учили в 8 классе в школе анатомию кровеносной системы, и всем нам что-то говорили о каком-то насосе и сосудах.

Если коротко: есть сердце в котором два предсердия и два желудочка — правые и левые. Далее будут идти сокращение ЛП, ЛЖ, ПП, ПЖ.

Вообще я хотел написать про то, что стрельба дефибриллятором в крутых голливудских фильмах это все туфта, но подумав понял: придется заходить очень издалека. Так что to be continued…

Вся кровеносная система — это один большой круг(а точнее 2 поменьше и 1 очень маленький — большой, малый и коронарный) и соответственно у нее нет начала. Но мы возьмем за начало ЛЖ. И так левый желудочек сбрасывает кровь в аорту, оттуда она по куче сосудов расходится по всему телу, разнося кислород по органам(в том числе кровоснабжая сердце — коронарный круг) и возвращается в ПП (получили диагональ).  Из ПП в ПЖ она пошла по легочному стволу в легкие, там набралась кислорода и вернулась в ЛП(вторая диагональ). Из ЛП в ЛЖ  и так по кругу.

Это был небольшой экскурс в историю для тех кто забыл, а теперь конкретно по сабжу.

У сердца есть 4 основных свойства: автоматизм(оно тормозится блуждающим нервом, что идет из мозга и стимулируется симпатическим стволом, но возбуждается оно само по себе), проводимость(импульс должен дойти до места, которое сократится), инотропизм(выброс крови, оно же верхнее артериальное давление) и хронотропизм (частота сердечных сокращений).

Немного о понятии возбудимость( а тут сейчас набегут извращенцы): сам по себе термин возбудимость означает способность клетки отвечать каким — либо способом на действие раздражителя. Здесь актуален пример с горячей конфоркой и отдернутой рукой. Высокая температура —  внешний раздражитель, далее идет возбуждение терморецепторов, которые отсылают сигнал к спинному мозгу и оттуда идет сигнал отдернуть руку от источника высокой температуры.

Но мы сейчас говорим о сердечной мышце и упомянули понятие автоматизм. Так вот. Сердце возбуждается само по себе(а не как чертовы манагеры, которых пока не пнешь они работать не хотят, а только в КС играют ), а организмом только регулируется.

И немного терминологии: деполяризация — изменение полярности внутренней и наружной поверхности мембран клеток. Это собственно и есть процесс возбуждения.

Реполяризация — обратный процесс — возвращение полярности мембран в обратное состояние.

Изменение полярности возникает за счет тока ионов натрия, калия и хлора.

Мне кажется с автоматизмом мы разобрались и теперь дошли до цели экскурсии.

Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ)

ЭФИ сердца позволяет оценить электрофизиологические свойства проводящей системы сердца, выявить наличие аритмии и локализацию ее очага и электрофизиологические свойства. Иногда ЭФИ используют для контроля эффективности лекарственной терапии или оперативного лечения нарушений ритма.

Эта методика имеет особую ценность в диагностике нарушений ритма с редкими приступами, которые сложно зафиксировать с помощью обычной ЭКГ или холтеровского мониторирования.

Существуют два варианта проведения ЭФИ:

1. Чреспищеводное ЭФИ (ЧП ЭФИ)– неинвазивная методика, при которой через рот или нос пациента в пищевод вводят тонкий электрод. На определенном уровне пищевод тесно прилегает к задней стенке левого предсердия, что позволяет стимулировать сердце через электрод, помещенный в пищевод. С кончика электрода записывается чреспищеводная электрограмма, на которой хорошо видна электрическая активность предсердий, которую трудно оценить на обычной ЭКГ на фоне тахикардии.

После правильной установки электрода проводят протокол чреспищеводной электрокардиостимуляции. Он включает в себя поэтапное выполнение различных режимов стимуляции для определения электрофизиологических параметров сердца и индукции тахикардии. Для этого по электроду наносятся короткие серии электрических импульсов амплитудой 10-20 мА . При этом важно, чтобы при выполнении стимуляции пациент не глотал.

Во время стимуляции пациент может ощущать покалывание или небольшое жжение за грудиной, но сильных болевых ощущений при правильном проведении процедуры не бывает.

Основные задачи ЧП ЭФИ это:

1) провокация наджелудочковых тахикардий, регистрация их на ЭКГ и ориентировочная оценка возможного их субстрата для определения дальнейшей тактики лечения

2) оценка функцию синусового узла

3) оценка состояние атрио-вентрикулярного проведения

Исследование обязательно проводится натощак и занимает 10-20 минут.

ЧП ЭФИ противопоказано при заболеваниях пищевода (опухоли, дивертикулы, эзофагит, варикозное расширение вен пищевода, стриктуры). Данное исследование невозможно выполнить при сложностях введения электрода в пищевод в силу анатомических особенностей пациента или наличия выраженного рвотного рефлекса. ЧП ЭФИ также невозможно, если оно проводится на фоне фибрилляции предсердий или при АВ блокаде 2-3 степени.

Еще одно ограничение ЧП ЭФИ — невозможность стимуляции желудочков сердца и, соответственно, невозможность индукции желудочковых тахикардий (за исключением фасцикулярной ЖТ).

2. Эндокардиальное ЭФИ (ЭндоЭФИ) – инвазивная методика, при которой стимуляция сердца и регистрация его электрической активности проводится с помощью нескольких специальных эндокардиальных катетеров-электродов, которые проводятся в полость сердца через пункцию центральных вен под контролем флюороскопии.

Эндокардиальное ЭФИ может быть как самостоятельной процедурой и занимать 20-30 минут, так и одним из этапов катетерной абляции.

Помимо неохбодимых анализов крови, мочи, ЭКГ, ЭХО-кардиографии в большинстве случаев требуется предпринять дополнительные действия: за несколько суток отменить антиаритмические препараты, препараты, снижающие свертываемость крови, побрить паховые области, не есть и не пить в день операции до ее окончания.

Как выполняется Эндо ЭФИ?

Исследование в большинстве случаев не требует наркоза и проводится под местной анестезией. Процесс выполнения исследования можно разделить на несколько этапов:

1 этап – Катетеризация сосудов и полостей сердца. Для доступа в полости сердца пунктируются бедренная вена, в случае необходимости подключичная или яремная вены. Пункция может носить неприятные ощущения, но, благодаря местной анестезии, не болезненна. В большинстве случаев – пункция сосудов самый «неприятный» этап операции. Далее на время операции в место пункции по проводникам устанавливаются специальные короткие «порты» с герметичными клапанами — интродьюссерами. Через них по центральным сосудам специальные катетеры-электроды проводятся в полости сердца и устанавливаются в определенные его участки. Для контроля движений катетеров и их положения используют флюороскопию (рентгеновские изображения). Электрические сигналы с внутренней поверхности камер сердца (эндокарда) передаются через катетеры-электроды и регистрируются с помощью специальной электрофизиологической системы (ЭФИ-система) и выводятся на экраны мониторов в виде электрограмм.

2 этап – собственно Эндо ЭФИ, суть которого заключается в определении локализации источника и механизма аритмии, оценки элекрофизиологических параметров проводящей системы сердца.

Если на момент установки электродов у пациента нет искомой аритмии, то для успешного определения локализации очага аритмии и ее механизма, необходимо ее спровоцировать. Для индукции используют различные протоколы электрической стимуляции отделов сердца, иногда в сочетании с медикаментозными пробами. После определения свойств аритмии, если после этого не выполняется абляция, ее купируют электрической стимуляцией, кардиоверсией или медикаментозно.

3 этап – удаление катетеров и гемостаз – завершающий этап процедуры, на котором катетеры электроды и интродьюссеры извлекают из организма, а на место пункции накладывают давящую повязку для предотвращения кровотечения.

В послеоперационном периоде необходимо соблюдать постельный режим в течение 12-ти часов.