Авурт экг признаки

Реципрокная тахикардия (РТ) еще известна как пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия. Под этим длинным определением заболевание включено в МКБ-10, где его можно найти по шрифту I49.8 Другие уточненные нарушения сердечного ритма.

Среди всех суправентрикулярных (предсердных) тахикардий, без учета фибрилляции, РТ встречается в 85% случаев. Женщины болеют чаще, чем мужчины, при этом из всех без исключения возрастных групп.

Во время определения патологического состояния у пациентов сразу возникает вопрос, чем опасна реципрокная тахикардия. В случае правильно назначенного лечения прогностическое значение при РТ зачастую благоприятное. Если учитывать, что болезнь относительно часто развивается в детском возрасте, нужно вовремя обследовать детей из группы риска

Видео Atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT) & nodal reentrant tachycardia (AVNRT)

Описание реципрокной тахикардии

Патология возникает вследствие функционального разделения АВ-узла на несколько каналов, каждый с которых имеет свои электрофизиологические характеристики. По одному каналу импульсы проходят более быстро, по другому — медленней. За счет различия электрофизиологических свойств создаются условия для повторного входа волны возбуждения (ре-ентри) и образования тахикардии.

Основные этапы формирования механизма ре-ентри, лежащего в основе РТ:

1. Возникает предсердная экстрасистола.
2. Формируется блокада проведения импульсов в “быстром” канале.
3. Через “медленный” канал импульсы передаются в желудочки.
4. В “быстром” канале восстанавливается способность к возбуждению.
5. Импульс ретроградно передается на “быстрый” канал и снова на “медленный”.

Представленное описание формирования волны ре-ентри характерно для типичной формы РТ. В некоторые случаях образовывается атипичные варианты, когда циркуляция проходит либо в противоположном направлении, либо обратный импульс следует по “медленному” каналу. Подобные механизмы развития ре-энтри легли в основу классификации реципрокной тахикардии.

Чтобы возникла реципрокная тахикардия, должны быть экстрасистолы и критическое соотношение между длительностью рефрактерного периода внутриузловых каналов, и скоростью передачи импульсов.

Симптомы реципрокной тахикардии

Отмечается большое сходство клинической картины при РТ с таковой, развивающейся при наджелудочковой тахикардии. Больные могут предъявлять жалобы на:

• частые приступы сердцебиения;
• чувство пульсации в голове и области шеи;
• ощущение слабости;
• головокружение;
• обморок.

Сердцебиение при РТ относительно небольшое — 140-250 в минуту. Наличие симптоматики вегетативных расстройств зависит от эмоциональности больного. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы делают клиническую картину прогностически неблагоприятной.

Причины появления реципрокной тахикардии

Выделяют несколько групп этиологических факторов, способствующих развитию реципрокной тахикардии.

1. Врожденные. Сюда относится наследственная предрасположенность к различного рода тахикардиям, а также синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.

2. Приобретенные. Группу составляют в основном заболевания, возникшие на протяжении жизни и стимулирующие появление патологической тахикардии.

Существуют провоцирующие факторы, повышающие риск развития РТ. В основном это злоупотребление алкоголем, психоэмоциональное перенапряжение и чрезмерная физическая активность.

Виды / фото реципрокной тахикардии

Выше было отмечено, что механизмы развития реципрокной тахикардии легли в основу классификации патологии.

• Типичная форма, или медленно-быстрая (slow-fast) — во время циркуляции волны возбуждения происходит ее антероградное прохождение по “медленному” каналу. Ретроградное перемещение наоборот осуществляется через “быстрый” канал.
• Атипичная форма. В свою очередь делиться на два типа. Первый называется fast-slow и представляет собой ре-энтри в обратном направлении. Второй — slow-slow, во время ретроградного перемещения волна проходит “медленный” канал.

Диагностика реципрокной тахикардии

После осмотра больного и определения основных жалоб назначается проведение электрокардиографии в стандартных 12 отведениях. Для сравнения ЭКГ снимается в спокойном состоянии и во время приступа. В последнем случае определяется:

• наличие ретроградной волны, которая сливается с комплексом QRS;
• интервалы R-R выглядят одинаково;
• ритм правильный, с ЧСС в среднем 180 в минуту;
• атипичная РТ проявляется в виде ретроградной волны, заходящей за желудочковый комплекс, что обозначается как тахикардия с длинным интервалом RP.

Дополнительно проводятся инструментальные исследования, позволяющие уточнить состояние сердечно-сосудистой системы, выявить первопричину патологического состояния. В частности, используется чреспищеводное электрофизиологическое исследование, эндокардиальное электрофизиологическое исследование.

Видео ЭКГ при АВ узловой реципрокной re-entry тахикардии (АВРТ, АВУРТ)

Лечение реципрокной тахикардии

Начинается с общих мер оказания помощи: открытый доступ к свежему воздуху, спокойная обстановка. Далее проводятся вагусные пробы (вызов рвотного рефлекса, массаж каротидной области, проба Вальсальвы). Отсутствие эффекта от проведенных действий приводит к выполнению электрокардиостимуляции и медикаментозной терапии.

Показания к электроимпульсному лечению при реципрокной тахикардии:

• недостаточность сердечной деятельности;
• нестабильное состояние гемодинамики;
• прогрессирующее течение ИБС.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция проводится посредством залповой сканирующей ЭКС. Если у больного определяется низкое артериальное давление, это не является противопоказанием к выполнению манипуляции. Результат от проведения ЭКС наблюдается в 90% случаев.

Медикаментозное лечение реципрокной тахикардии проводится следующими препаратами:

• Трифосаденин — вводится внутривенно, при отсутствии эффекта возможно повторное введение в удвоенной дозе. Препаратом удается купировать приступ в 90% случаев.
• Верапамил — вводится внутривенно, эффект от его введения наблюдается в 95% случаев приблизительно через полчаса.

Другими препаратами выбора является обзидан, новокаинамид, аденозин.

Хирургическое лечение реципрокной тахикардии

В случае неэффективности медикаментозной терапии используется оперативное вмешательство. Сегодня широко практикуется радиочастотная абляция, которая помогает освободиться от реципрокной тахикардии в 97% при первой сессии и в 100% — при второй. Как утверждают аритмологи, осложнения после РЧА практически отсутствуют. Абляция показана всем без исключения больным, которые страдают реципрокной тахикардией. Из всех возможных противопоказаний отмечается единственное — предпочтение самым пациентом проводить дальнейшее лечение антиаритмическими препаратами.

В ходе проведения РЧА выполняется разрушение волокон “медленного” канала. Существуют определенные критерии оценки эффективности проведенной операции. Во-первых, при нанесении аппликации ритм из атриовентрикулярного соединения ускоряется. Во-вторых, исчезает феном “скачка”, который обнаруживается у 70% больных реципрокной тахикардией. В-третьих, патология не проявляется при намеренном ее стимуляции.

Профилактика реципрокной тахикардии

Проводится в случае частого рецидивирования реципрокной тахикардии. Назначаются антиаритмические препараты, которые часто принимаются длительное время. Если у больного нет органических поражений сердца, тогда выбираются один из таких препаратов, как хинидин, дизопирамид, новокаинамид. Наличие сердечно-сосудистых патологий приводит к приему других препаратов: бета-блокаторов, соталола, кордарона, верапамила.

Предпочтение зачастую отдается тому препарату, которым ранее удавалось купировать приступ реципрокной тахикардии.

Источник: arrhythmia.center

Введение

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) относится к числу часто встречающихся нарушений ритма сердца. АВУРТ — это наджелудочковая тахиаритмия с механизмом макро re-entry, развивающаяся в атриовенрикулярном узле (АВУ) [1-3].

Частота желудочковых сокращений при тахикардии, как правило, в пределах 140-250 ударов в минуту. На долю АВУРТ приходится 85% всех наджелудочковых тахиаритмий при условии исключения фибрилляции предсердий[4].

В настоящее время общепринятая классификация АВУРТ отсутствует. Тем не менее, в зависимости от направления фронта деполяризации обратного входа возбуждения и локализации каналов входа и выхода в правом предсердии выделя­ют следующие формы АВУРТ. Аритмия наиболее часто встречается у женщин в возрасте до 40 лет. Средний возраст женщин с АВУРТ составляет 28 лет [4].

АВУРТ представляет собой аритмию, в большинстве случаев манифестирующую в молодом возрасте, в основе которой лежит морфофункциональное разделение атриовентрикулярного соединения на два канала проведения с различными электрофизиологическими характеристиками и последующей возможностью реализации механизма re-entry [5,6].

Типичная форма АВУРТ. При типичном варианте течения АВУРТ антероградное колено петли re-entry является «мед­ленным» и локализуется в нижних отделах треугольника Коха. Ретроградное колено является «быстрым» и расположе­но в верхних отделах треугольника Коха, рядом с компактной частью АВ — соединения. Этот вариант течения АВУРТ называ­ется «медленный — быстрый» (slow — fast). Он встречается в 76% случаев АВУРТ.

Атипичные формы АВУРТ.

а) вариант «медленный-медленный» (slow-slow). Эта форма атипичной АВУРТ характеризуется тем, что антероградное и ретроградное проведение во время тахикардии происходит по «медленным» каналам АВ-соединения с наиболее ранней рет­роградной активацией предсердий в области нижней части межпредсердной перегородки.

б) вариант «быстрый-медленный» (fast-slow). Антероградное проведение осуществляется по «быстрому» каналу, а ретроградное — по «медленному» с наиболее ранней активацией предсердий в нижнесептальных отделах [7].

Доказанная в настоящее время высокая эффективность и безопасность радиочастотной катетерной абляции (РЧА) делает этот метод определяющим при лечении больных с АВУРТ. Эффективность РЧА АВУРТ составляет 98 — 99% [8]. В редких случаях возникает необходимость повторного выполнения РЧА в связи с восстановлением электрической проводимости медленных путей АВУ. В большинстве случаев АВУРТ представлена без сопутствующих аритмий.

Целью данного сообщения является демонстрация успешного хирургического лечения пациента с устойчивой и рецидивирующей АВУРТ и трепетанием предсердий (ТП).

Описание случая

Пациент Ф. 56 лет, обратился в отделение хирургического лечения интерактивной патологии ФГБУ НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева МЗ РФ с жалобами на пароксизмы учащенного ритмичного сердцебиения с ЧЖС до 220 уд/мин, сопровождающиеся предобморочным состоянием, купирующиеся самостоятельно в течение 1 часа.

Из анамнеза известно, что вышеперечисленные жалобы стали беспокоить с 2012 года. Во время приступов на ЭКГ регистрировалась узкокомплексная тахикардия с ЧЖС до 220 уд/мин. Наблюдался у кардиолога по месту жительства. Принимал медикаментозную терапию конкором, кордароном, однако без должного терапевтического эффекта.

В отделении выполнено комплексное обследование пациента.

По данным ЭхоКГ сократительная функция миокарда левого желудочка сохранена. Данных за врожденные и приобретенные пороки сердца нет.

По данным коронарографии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий не выявлено.

По результатам обследования определены показания к выполнению РЧА наджелудочковой тахикардии.

Ход операции

Под местной анестезией Sol.Novocaini 0,5% — 40,0 мл по методике Сельдингера пунктирована левая бедренная вена через которые в полость сердца проведены 3 электрода для проведения ЭФИ-РЧА: RVa, CS, МАР (картирующий электрод). Исходно на ЭКГ регистрируется синусовый ритм. Выполнено электрофизиологическое исследование: Анте — и ретроградное проведение по ГПС. АТВ АВУ = 460 мс, ЭРП АВУ = 400. При антеградной программированной стимуляции на ИС 280 мс индуцирована короткая пробежка АВУРТ по типу ‘slow-fast’ из трех комплексов с ДЦ = 400 мс, которая была купирована на стимуляции. Электродом Marinr MC проведен в проекции медленных путей АВУ выполнено 3 РЧ воздействия длительностью 1 мин (50 Гр. С, 45 Вт) с регистрацией медленного узлового ритма. В/в введен атропин 0,5 мл. АТВ АВУ = 420 мс, АЭРП АВУ = 260 мс, АВУРТ не индуцируется. На этом процедура была завершена. Деканюляция. Гемостаз. Пациент переведен в отделение на синусовом ритме.

По ЭКГ — без признаков АВ — блокады. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Однако через 2 месяца после выписки пациент вновь стал отмечать эпизоды учащенного сердцебиения.

При выполнении чреспищеводного ЭФИ выявлено типичное трепетание предсердий и рецидив АВУРТ.

Принято решение выполнить РЧА ТП и АВУРТ. Пациент подан в рентгеноперационную. При выполнении эндокардиального ЭФИ обращало на себя внимание удлинение АТВ АВУ = 510 мс, ЭРП АВУ = 400 мс. Признаки двойных путей АВУ. На ИС 360 мс индукция АВУРТ по типу «slow – fast» с ДЦ=540 мс. Купирование АВУРТ стимуляцией. В проекции медленных путей АВУ выполнены 2 РЧ воздействия электродом Marinr MC (55 гр.С, 45 Вт, суммарно 2 мин) с развитием медленного узлового ритма. Далее, на стимуляции коронарного синуса выполнено линейное воздействие от кольца трикуспидального клапана до устья нижней полой вены для создания линейного повреждения каво — трикуспидального истмуса (электрод BW Thermocool, 19 мл/мин, 8 миг, 30 Вт) с достижением двунаправленной блокады проведения в каво — трикуспидальном истмусе. Признаков двойных путей нет. АВУРТ не индуцируется. Блокада в каво — трикуспидальном истмусе сохраняется. Трепетание предсердий не индуцируется.

По ЭКГ и ХМЭКГ сохраняется АВ-блокада 1 степени с PQ до 230 мсек. Данных за АВ – блокаду 2-3 степени не выявлено. Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Через 3 месяца после выписки из стационара отмечается рецидив наджелудочковой тахикардии.

Пациент вновь госпитализирован в стационар для выполнения ЭФИ РЧА АВУРТ. При выполнении ЭФИ выявлены признаки двойных путей АВУ. На программированной стимуляции правого предсердия индукция АВУРТ по типу slow-fast с ДЦ=500 мс. Купирование АВУРТ стимуляцией. В проекции медленных путей АВУ выполнены 2 РЧ воздействия электродом Boston Scientific Blazer II HTD (55 гр.С, 45 Вт, суммарно 2 мин) с развитием медленного узлового ритма. Признаков двойных путей нет. АВУРТ не индуцируется.

На этом процедура завершена, удален интродьюсер, гемостаз, давящая повязка. Пациент переводится в отделение на синусовом ритме. PQ=165 мсек.

Выполнено Холтеровское мониторирование ЭКГ — данных за АВ блокаду и наджелудочковые тахикардии нет.

Пациент был выписан из стационара в стабильном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства. Через 2 месяца после выполнения операции пациенту выполнено ЧП ЭФИ, подтвердившее эффективность РЧА АВУРТ и ТП.

Заключение

Данный клинический случай является примером успешного хирургического лечения редкого сочетания двух видов наджелудочковых аритмий — устойчивой и рецидивирующей АВУРТ и ТП. Отсутствие стойкого эффекта от медикаментозной терапии является абсолютным показанием к выполнению электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации данных видов аритмий [9].

Источник: medconfer.com

Определение

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) — это суправентрикулярная тахиаритмия (СВТ), характеризующаяся координированной электрической акти­вацией предсердий и желудочков, которая возникает в резуль­тате реализации механизма re-entry в области атриовентрику­лярного (АВ) соединения.

Эпидемиология

На долю АВУРТ приходится 85% всех СВТ при условии исключения фибрилляции предсердий [1]. В популяции паци­ентов, страдающих этой аритмией, соотношение между жен­щинами и мужчинами составляет 3:2. АВУРТ распространена во всех возрастных группах. Тем не менее в большинстве случаев выраженные клинические проявления приходятся на возраст от 28 до 40 лет [2, 3].

Патогенез

В основе патогенеза лежит морфофункциональное разделе­ние АВ-соединения на два канала с различными электрофизиологическими свойствами: «быстрый» и «медленный». Эти каналы формируют два антероградных предсердных «входа» в компактную часть АВ-соединения в области треугольника Коха (анатомический участок, расположенный в межпредсердной перегородке в правом предсердии и ограниченный связкой Тодаро, верхним краем устья коронарного синуса и фиброзным кольцом трикуспидального клапана) [4] (рис. 1).

Рисунок 1. Схематичное изображение треугольника Коха (вид на сердце справа), отграниченного связкой Тодаро, передневерхним краем устья КС и основанием септальной створки трикуспидального клапана.

Здесь и на рис. 3: ОЯ — овальная ямка; КС — коронарный синус; ВПВ — верхняя полая вена; НПВ — нижняя полая вена; БЧ — «быстрая» часть АВ-соединения; МЧ — «медленная» часть АВ-соединения; КЧПГ — компактная часть пучка Гиса.

«Быстрая» часть АВ-соединения находится в верхних отделах треугольника Коха, обладает свойствами «быстрого» проведения (при синусовом ритме проведение происходит именно по ней) и относительно высокой рефрактерностью. Волокна «медлен­ной» части располагаются в нижних отделах треугольника Коха, проходят от передневерхнего края коронарного синуса, вдоль фиброзного кольца трикуспидального клапана к компактной части АВ-соединения. Эти волокна характеризуются более «мед­ленным» проведением и низкой рефрактерностью. Различные электрофизиологические свойства волокон двух групп в этой области являются основой для формирования повторного входа возбуждения (re-entry) и поддержания тахикардии. При внеоче­редном сокращении предсердий (например, при предсердной экстрасистоле) возникает блокада проведения в «быстрой» части и импульс проводится на желудочки по «медленной» части АВ-соединения в нижних отделах треугольника Коха. За это время возбудимость в «быстрой» части успевает восстановиться и волна деполяризации (уже ретроградно) распространяется на «быструю» часть, а затем вновь на «медленную». Таким обра­зом реализуется механизм повторного входа в АВ-соединения, который и лежит в основе АВУРТ [5—7] (рис. 2).

Рисунок 2. Реализация механизмаre-entry в АВ-соединении.

А — начало АВУРТ после предсердной экстрасистолы (звездочка). Сверху вниз представлены I, II, III, VI отведения поверхностой ЭКГ. На фоне синусового ритма (первый комплекс) антероградное АВ-проведение происходит по быстрой части АВ-соединения (интервал Р-Q=140 мс). После предсердной экстрасистолы возникает блок проведения в «быстрой» части АВ-соединения и антероградное АВ-проведение осуществляется по «медленной» части АВ-соединения(интервал Р-Q=315 мс), что сопровождается резким увеличением времени АВ-проведения (феномен jump, или «скачок») и последующей реализацией механизмаre-entry в АВ-соединение. Феномен «скачка» явдяется патогномоничным ЭКГ-признаком типичной формы АВУРТ; Б — схематическое изображение механизмаre-entry в АВ-соединении: слева — антероградное АВ-проведение на фоне синусового ритма, справа — предсердная экстрасистола блокирует антероградное проведение по БЧ и электрический фронт активации распространяется в «обход» МЧ. За это время возбудимость в быстрой части восстанавливается и фронт деполяризации ретроградно распространяется по ней, формируя, а затем и поддерживая устойчивоеre-entry (механизм повторного входа электрического возбуждения) в АВ-соединении.

Классификация

В настоящее время общепринятая классификация АВУРТ отсутствует. Тем не менее в зависимости от направления фронта деполяризации обратного входа возбуждения и лока­лизации каналов входа и выхода в правом предсердии выделя­ют следующие формы АВУРТ [1, 3, 8].

1. Типичная форма. При типичном варианте течения АВУРТ антероградное колено петли re-entry является «мед­ленным» и локализуется в нижних отделах треугольника Коха. Ретроградное колено является «быстрым» и расположе­но в верхних отделах треугольника Коха, рядом с компактной частью АВ-соединения. Этот вариант течения АВУРТ называ­ется «медленный—быстрый» (slow—fast). Он встречается в 76% случаев АВУРТ [8].
2. Атипичные формы АВУРТ.

а) вариант «медленный—медленный» (slow—slow). Эта форма атипичной АВУРТ характеризуется тем, что антероградное и ретроградное проведение во время тахикардии происходит по «медленным» каналам АВ-соединения с наиболее ранней рет­роградной активацией предсердий в области нижней части межпредсердной перегородки. Вариант «медленный—медленный» составляет 13% всех АВУРТ. В большинстве случаев во время программированной электростимуляции предсердий при этой форме АВУРТ определяется феномен множественной диссоциа­ции АВ-соединения на каналы антероградного проведения [8];

б) вариант «быстрый—медленный» (fast—slow). Антероградное проведение осуществляется по «быстрому» каналу, а ретроградное — по «медленному» с наиболее ранней активацией предсердий в нижнесептальных отделах. На долю атипичной АВУРТ в варианте «быстрый—медленный» прихо­дится около 4% случаев. Некоторые авторы рассматривают эту форму АВУРТ как типичный вариант «медленный—быстрый» с обратным направлением циркуляции импульса [8].

Клиническая картина

Вне приступа аритмии. У пациентов, страдающих АВУРТ, вне приступов, как правило, признаки структурной патологии сердца или симптомы других заболеваний не выявляются. Как отмечалось выше, несколько чаще, чем в общей популяции, эта аритмия может ассоциироваться с так называемыми изолиро­ванными аномалиями соединительной ткани сердца (пролапс митрального клапана, ложная хорда левого желудочка) [2, 3].

Во время приступа аритмии. По нашим данным, у 18% боль­ных фактором, провоцирующим аритмию, является физичес­кое либо эмоциональное перенапряжение, реже — употребле­ние алкоголя. В большинстве случаев нет определенных фак­торов, провоцирующих возникновение аритмии (табл. 1) [9].

Таблица 1. Факторы, провоцирующие пароксизмы АВУРТ (2005 г.)*.

Примечание. Здесь и в табл. 2: * — данные Рентгенохирургического центра интервенционной кардиологии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.

Основными жалобами пациентов во время приступа АВУРТ являются приступообразные, ритмичные сердцебиения и чувс­тво замирания в области сердца, которые начинаются и заканчиваются внезапно. Нередко возникает ощущение пульсации шейных вен, связанное с тем, что во время пароксизма типичной АВУРТ «быстрый» ретроградный фронт деполяризации приво­дит к тому, что систола предсердий совпадает или даже немного опережает систолу желудочков. В результате предсердия сокра­щаются в условиях закрытых АВ-клапанов, что сопровождается пульсацией шейных вен с частотой, равной тахикардитической. Реже приступы сопровождаются гипотензией, развитием пресинкопе и синкопе, а также другими жалобами (табл. 2) [9].

Таблица 2. Клинические проявления АВУРТ (2005 г.)*.

Приступ аритмии может продолжаться от нескольких секунд до нескольких часов и проходить самостоятельно или после проведения рефлекторных приемов. В 65% случаев пароксизмы бывают затяжными, продолжаются в течение нескольких часов, обусловливают необходимость врачебного вмешательства и повторяются в среднем 1 раз в неделю [1, 9].

Диагностика

Диагностику АВУРТ можно разделить на 3 этапа. Первый этап основан на данных анамнеза и физикального обследо­вания. Второй этап — проведение неинвазивных инструмен­тальных исследований (проведение обычной электрокардио­графии, чреспищеводного электрофизиологического иссле­дования — ЧПЭФИ, трансторакальной эхокардиографии — ЭхоКГ). На третьем этапе выполняется эндокардиальное электрофизиологическое исследование (эндоЭФИ), которое, как правило, дополняется проведением радиочастотной абля­ции (РЧА) очага АВУРТ.

Первый этап. Как уже отмечалось, у большинства пациентов с АВУРТ признаки структурной патологии сердца не выяв­ляются. Вне приступов эти лица практически здоровы и при физикальном осмотре существенные отклонения от нормы, как правило, не определяются. Для АВУРТ, как и для всех реципрокных тахиаритмий, в основе которых лежит механизм повторного входа возбуждения (re-entry), характерны внезап­ные начало и прекращение пароксизма. Продолжительность эпизода варьирует от нескольких минут до нескольких часов. В большинстве случаев течение приступа относительно добро­качественное и не проявляется гемодинамически значимыми симптомами. Чаще всего пациенты жалуются на ощущение частого ритмичного сердцебиения, которое сопровождается чувством пульсации в области сосудов шеи (этот симптом, на наш взгляд, является патогномоничным для типичной формы АВУРТ), головокружением. Степень выраженности симптоматики зависит от частоты сердечных сокращений. Иногда тахикардия сопровождается артериальной гипотен­зией и развитием пресинкопальных и синкопальных состо­яний. В 50% случаев из-за несоответствия потребности мио­карда в кислороде и его доставке развивается клиническая картина вторичной стенокардии. В ряде случаев приступ сопровождается или заканчивается выраженной полиурией, обусловленной чрезмерным растяжением левого предсердия и выработкой предсердного натрийуретического фактора. При аускультации сердца во время АВУРТ выявляется маят­никообразный ритм, или эмбриокардия, вследствие равной продолжительности систолической и диастолической пауз [1].

Второй этап. Ключевыми исследованиями на этом этапе явля­ются регистрация пароксизма тахикардии на поверхностной ЭКГ в 12 отведениях и с помощью чреспищеводного канала регистрации, а также проведение протокола ЧПЭФИ [9, 10].

ЭКГ. При АВУРТ, как и при других пароксизмальных СВТ, длина цикла тахикардии не превышает 600 мс (более 100 в минуту), интервалы R—R регулярные. В большинстве случаев продолжительность комплексов QRS не превышает 120 мс (тахикардия с «узкими» желудочковыми комплексами). Во время приступа типичной формы АВУРТ величина интер­вала R—P’ намного меньше интервала P’—R (R—P’

1—V₂). Иногда зубец P’ может сливаться с желудочковым комплексом, что затрудняет опре­деление интервала R—P’. В этом случае помогает сравнение морфологии желудочкового комплекса в нижних и правых прекордиальных отведениях, зарегистрированных во время синусового ритма и во время тахикардии. Ретроградный инвертированный тахикардитический зубец Р’ имитирует появление псевдозубца r’ в отведении V₁ и псевдозубца s в отведениях II, III, AVF. Это свидетельствует в пользу типич­ной АВУРТ (рис. 3). Нередко на ЭКГ, зарегистрированной во время пароксизма, определяется амплитудная альтернация ретроградного зубца Р, связанная с изменением направления электрической оси сердца во время акта дыхания. При ати­пичных формах АВУРТ ретроградный зубец Р верифициру­ется вне желудочкового и нередко интервал R—P’ ненамного меньше интервала P’—R или даже может быть равен ему. При этом направленность ретроградного зубца Р остается такой же, как и при типичных формах (рис. 4) [9, 10].

Рисунок 3. Схематическое изображение типичной («медленный — быстрый») (А) и атипичных форм АВУРТ: «медленный — медленный» (Б) и «быстрый-быстрый» (В).

ВПВ — верхняя полая вена; НПВ — нижняя полая вена.

Рисунок 4. Типичная (вариант «медленный — быстрый» (А) и атипичная (вариант «быстрый — медленный» (Б) формы АВУРТ, зарегистрированные в 12 отведениях ЭКГ. Остальные объяснения в тексте.

Дифференциальный диагноз АВУРТ, зарегистрирован­ной на ЭКГ, необходимо проводить со всем спектром СВТ с «узким» комплексом QRS. К ним относятся фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, ортодромная АВУРТ при синдроме WPW, внутрипредсердная тахикардия, предсердная тахикардия, синусовая тахикардия и постоянно-рецидивирующая тахикардия из области АВ-соединения [9, 10].

У пациентов, страдающих пароксизмальной АВУРТ и име­ющих признаки нарушения внутрижелудочкового проведения на фоне синусового ритма или их появлении во время приступа тахикардии, дифференциальный диагноз проводят с желудоч­ковой тахикардией, со всеми перечисленными СВТ с аберра­цией проведения по одной из ножек пучка Гиса и антидромной АВУРТ при синдроме WPW [9, 10].

Чреспищеводная регистрация ЭКГ и электрокардиостиму­ляция. Основными целями проведения протокола ЧПЭФИ у пациента с подозрением на пароксизмальную СВТ, возмож­ного даже в амбулаторных условиях, являются определение стереотипа индукции тахикардии, определение видов и стимуляционных режимов индукции тахикардии, способов ее купирования, чреспищеводная регистрация ЭКГ во время тахикардии [11, 12].

Третий этап. Целями эндоЭФИ являются:

• верификация АВУРТ и определение ее формы (типичная или атипичная);
• проведение дифференциального диагноза с АВУРТ при синдроме WPW, предсердной тахикардией, фибрилляци­ей предсердий, постоянно-рецидивирующей тахикардией из области АВ-соединения;
• картирование точки интереса для проведения РЧА.

Как правило, эндоЭФИ выполняют пациентам с АВУРТ, которым планируют одномоментное выполнение РЧА при кли­нической аритмии. Под рентгенологическим контролем диа­гностические электроды устанавливают в верхнелатеральных отделах правого предсердия, в области пучка Гиса, в коронарном синусе и верхушке правого желудочка (рис. 5). Протокол эндоЭФИ у пациентов с АВУРТ включает определение антероградного эффективного рефрактерного периода АВ-соединения, точки Венкебаха, режима индукции и купирования тахикардии, методику введения синхронизированного желудочкового экс­трастимула из верхушки правого желудочка, парагисиальную стимуляцию для верификации АВУРТ и дифференциальной диагностики с другими типами СВТ [8—10].

Рисунок 5. Расположение диагностических электродов внутри сердца во время проведения эндоЭФИ.

А, Б — рентгеновские стоп-кадры сердца в правой (А) и левой (Б) косых проекциях (45°) с позиционированными электродами в верхнелатеральных отделах правого предсердия (HRA), в области пучка Гиса (HIS), в коронарном синусе (CS), верхушке правого желудочка (RVA). Абляционный электрод расположен в области регистрации потенциалов медленной части АВ-соединения (ABL). эндоЭФИ — эндокардиальное электрофизиологическое исследование.

Лечение

Неотложная терапия АВУРТ. Современный алгоритм лече­ния пароксизма АВУРТ подразумевает пошаговое исполь­зование различных методов и антиаритмических препара­тов в зависимости от гемодинамической значимости арит­мии и ранее установленной эффективности их применения. Согласно Рекомендациям Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии по лече­нию СВТ от 2005 г., для купирования пароксизма АВУРТ целесообразно внутривенное введение аденозина. В случа­ях, сопровождающихся гемодинамически значимой симп­томатикой (синкопэ, пресинкопэ, гипотензия, стенокардия, выраженная прогрессия сердечной недостаточности), первым шагом лечения является проведение электрической кардио­версии 100 Дж [1, 3, 9].

Рефлекторные пробы (проба Вальсальва, массаж каротидного синуса), блокаторы кальциевых каналов недигидропиридинового ряда, β-адреноблокаторы и сердечные гликозиды эффективны для купирования рецидивирующих пароксизмов АВУРТ [1, 3, 9].

В нашей стране для купирования тахикардии широко применяется методика чреспищеводной электрокардиости­муляции в режимах конкурирующей, частой, сверхчастой, программированной или синхронизированной стимуляции. Эффективность этой методики в зависимости от режима сти­муляции достигает 90% [11, 12].

Постоянная антиаритмическая терапия (ААТ). В случае, если у пациента при клиническом обследовании не выявляются признаки структурной патологии миокарда, наиболее эффективным средством для проведения постоянной про­филактической ААТ являются препараты Ic класса (этмозин, пропафенон, флекаинид) [1, 3, 9, 13]. Установлено, что на фоне их приема у 40% пациентов в течение года АВУРТ не рециди­вирует, в то время как при применении блокаторов кальцие­вых каналов пароксизмы не возникают в течение одного года наблюдения лишь в 23% случаев [3].

У лиц с верифицированной органической патологией сер­дца и диагностированной пароксизмальной формой АВУРТ целесообразным считается использование блокаторов каль­циевых каналов недигидропиридинового ряда (верапамил или дилтиазем) или β-адреноблокаторов, так как эти препара­ты обладают также антиангинальными свойствами [1, 3, 9].

У пациентов с редкими пароксизмами АВУРТ (1—2 раза в год) без выраженной гемодинамической значимости возмож­но применение антиаритмических средств только во время приступа тахикардии (принцип «pills-in-роскеt») [3].

Благодаря стремительному развитию методов катетерной абляции в лечении СВТ, в настоящее время постоянная ААТ показана только тем пациентам с АВУРТ, которые отказыва­ются от проведения РЧА или считают лекарственную терапию более предпочтительной [3].

РЧА у пациентов с АВУРТ. Согласно существующим в насто­ящее время отечественным и зарубежным рекомендациям по постоянной терапии АВУРТ, радиочастотная модифи­кация медленной части АВ-соединения является методом выбора, который позволяет пациенту полностью избавиться от необходимости постоянного приема антиаритмических препаратов (табл. 3) [3, 9].

Таблица 3. Показания к проведению РЧА у больных с АВУРТ (Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, 2005).

Примечание: РЧА — радиочастотная абляция; АВУРТ — атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия; ААТ — антиаритмическая терапия; эндоЭФИ — эндокардиальное электрофизиологическое исследование. Класс I — положения, признанные абсолютно доказанными и/или в отношении которых единодушие экспертов о пользе и эффективности метода лечения. Класс II — положения, в отношении которых имеются противоречивые свидетельства и/или нет единодушия мнений экспертов относительно их пользы и эффективности (диагностической процедуры или метода лечения). Класс IIa — преобладают доказательства или мнения в пользу эффективности диагностической процедуры или метода лечения. Класс IIb — польза и эффективность диагностической процедуры или метода лечения менее обоснованы доказательствами и мнением экспертов. Класс III — положения, в отношении которых признано абсолютно доказанным и/или имеется общее единодушие, что данная диагностическая процедура или метод лечения не является полезным и эффективным, а в некоторых случаях может приносить вред.

Отношение к данной методике как к определяющей при лече­нии пациентов с АВУРТ основано на данных обзора, опублико­ванного NASPE в 1992 г. В нем были обобщены результаты РЧА у 3052 пациентов, страдающих этим видом нарушений ритма сердца. Общая эффективность процедуры за 3-летний период наблюдения составила 96%. При этом рецидивы АВУРТ отмеча­лись у 4% пациентов, а осложнения в виде развития АВ-блокады высоких степеней — 0,96%. Смертельных исходов в ходе прове­дения процедуры не было [3, 14].

Методика проведения РЧ-модификации медленной части АВ-соединения. РЧ-воздействие в области волокон медленной части АВ-соединения приводит к модификации, когда проведение по этим структурам становится невозможным, а, следовательно, становится невозможным поддержание re-entry в АВ-соединении. При этом не нарушаются нормальное АВ-проведение и ско­рость распространения антероградного фронта деполяризации по волокнам быстрой части на фоне синусового ритма остается интактной (величина интервала P—Q не изменяется).

Точку нанесения РЧ-воздействия определяют в ходе процедуры эндоЭФИ и РЧА при картировании области треугольника Коха. Классические биполярные внутрисердечные сигналы, отражающие проведение по волокнам медленной части АВ-соединения, регистрируются в нижнесептальных отделах правого предсердия (см. рис. 5). Феноменологические характеристики этих сигналов были описаны в 1992 г. группами W. Jackman и M. Haissaguerre (рис. 6) [8, 15, 16].

Рисунок 6. Потенциалы интереса «медленной» части АВ-соединения.

А —сверху вниз представлены I, II, III, VI отведения ЭКГ, биполярный (Dist) и монополярный (UnP) каналы регистрации с картирующего электрода на фоне синусового ритма. При биполярной электрографической регистрации новый потенциал характеризуется qRs-типом конфигурации предсердного компонента, А/V соотношением от 0,8 до 1,5; при монополярной регистрации — двухкомпонентной предсердной ЭГ с первым положительным монофазным дельтаподобным компонентом продолжительностью 30 мс и вторым двухфазным пикообразным компонентом (по типу R/S). Начало ьдельтаподобного компонента соответствует фазе «плато» на биполярной ЭГ. РЧА в этой очке привела к модификации «медленной» части и прекращению АВУРТ. Обозначения зубцов (q, R, S) предсердного компонента нового потенциала даны по аналогии с названиями зубцов , регистрируемых методом поверхностной ЭКГ; Б — сверху вниз представлены I, II, III и VI отведения ЭКГ, дистальный канал биполярной регистрации с картирующего электрода (RF 1-2) и монополярный (RF UNI) канал регистрации с дистального кончика картирующего электрода на фоне синусового ритма. Абляционный электрод расположен в точке регистрации потенциала «медленной» части АВ-соединения, описанного группой W. Jackman; В —сверху вниз представлены I, II, III и VI отведения ЭКГ, дистальный канал биполярной регистрации с картирующего электрода (RF 1-2) и монополярный (RF UNI) канал регистрации с дистального кончика картирующего электрода на фоне синусового ритма. Абляционный электрод расположен в точке регистрации потенциала «медленной» части АВ-соединения, описанного группой M. Haissaguerre. ЭГ — электрограмма.

В 2004 г. нами были опубликованы данные об эффективной РЧА при АВУРТ в области регистрации потенциалов, фено­менологические свойства которых отличались от традицион­ных. При этом ключевым моментом для определения точки нанесения эффективной РЧ-аппликации является одновре­менная регистрация би- и монополярного сигналов в области переднего края устья коронарного синуса [17].

По нашим данным, физические характеристики РЧ-воздействий конвенционным электродом в области регистрации потенциалов медленной части АВ-соединения должны быть следующими: средняя мощность 25,2±3,2 Вт, средняя температура 44,27±7,7 °С, общая продолжительность РЧ-воздействий 122±25 с [18, 19].

Признаками эффективности процедуры являются такие электрофизиологические феномены, как появление уско­ренного ритма из АВ-соединения во время проведения РЧ-апликации, изменение значений ЭРП АВ-соединения, отсутствие его разделения на два канала антероградного проведения при программированной стимуляции предсер­дий. Абсолютным критерием является отсутствие индукции АВУРТ при программированной или асинхронной электро­кардиостимуляции предсердий в ранее установленных режи­мах, в том числе при использовании фармакологических про­вокационных проб (атропин, изопротеринол) [8].

Иногда РЧА в области регистрации классических потенциа­лов, предложенных группами W. Jackman и M. Haissaguerre, ока­зывается неэффективной. В этом случае общепринятой тактикой является передислокация деструктирующего электрода вверх по межпредсердной перегородке, вдоль основания септальной створки трикуспидального клапана, ближе к компактной части АВ-соединения. Нанесение повторных РЧ-воздействий в этой зоне сопряжено с высоким риском развития полной поперечной АВ-блокады. По данным ряда авторов, частота развития этого осложнения составляет от 0,5 до 2% [8].

Картирование в точке регистрации нового потенциала, предложенного в нашей клинике, позволяет избежать раз­вития этого серьезного осложнения. Предложенный нами новый подход к селективному картированию заднего расши­рения АВ-соединения позволяет повысить эффективность РЧА при АВУРТ в ходе одной единственной РЧ-аппликации до 98,5% и снизить число интраоперационных осложне­ний (полная АВ-блокада) до 0,05% за 8-летний период клинического мониторирования этих пациентов. Ни один из известных нам антиаритмических препаратов не облада­ет сопоставимой по эффективности с РЧА антиаритмической активностью в отношении АВУРТ на протяжении столь длительного периода наблюдения [18—19]. После РЧА при АВУРТ можно констатировать полное выздоровление, и у пациента не возникает необходимости дальнейшего приема антиаритмических препаратов.

Источник: lib.medvestnik.ru

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

Эпидемиология, этиология

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) является наиболее частой формой реципрокных НЖТ (около половины всех случаев НЖТ), чаще встречается у женщин. Аритмия обычно дебютирует в  возрасте до 40 лет у лиц без признаков органического заболевания сердечно-сосудистой системы, однако нередки случае возникновения АВУРТ в пожилом возрасте. 

Патогенез

Механизм реализации продольной диссоциации АВ-узла в устойчивое re-entry на примере типичной АВУРТ представлен на рис. 1. Как было отмечено выше, при этом в АВ-узле функционируют два пути проведения импульсов. Один из путей, обозначаемый как “быстрый” или β-путь, характеризуется более высокой скоростью проведения и большей величиной эффективного рефрактерного периода. Другой путь АВ-узла — “медленный”, или α-путь, скорость проведения по нему меньше, чем по β-пути, а эффективный рефрактерный период короче. Для возникновения АВУРТ необходимо, чтобы преждевременный предсердный импульс (спонтанная предсердная экстрасистола, а в условиях ЭФИ — предсердный экстрастимул) имел критическую величину интервала сцепления, при которой β-путь находится в состоянии рефрактерности, а α-путь – нет. Вследствие невозможности проведения импульса по «быстрому» пути, АВ-проведение реализуется только по «медленному» пути. Этот момент отражается на ЭКГ в виде резкого удлинения интервала PQ/PR (рис. 1-А и 2), что описывается как феномен “скачка”, имеющий важное диагностическое значение. Время проведения по медленному пути бывает достаточным для того, чтобы ранее блокированный β-путь вышел из состояния рефрактерности и был способен к ретроградному проведению волны возбуждения от дистальной части АВ-узла, где оба пути сливаются, к проксимальной его части, замкнув, таким образом цепь re-entry (рис. 1-Б). Рис. 1. Схема механизма возникновения АВ-узловой реципрокной тахикардии. А. Проведение на желудочки по «медленному» (α)-пути вследствие блокады «быстрого» (β)-пути предсердной экстрасистолой (на ЭКГ соответствует феномену «скачка» интервала PR). Б. Развитие АВ-узловой тахикардии по механизму re-entry с участием α- и β-путей.Обозначения: СУ – синусовый узел, АВУ – АВ-узел.Таким образом, типичная АВУРТ представляет собой устойчивую циркуляцию волны возбуждения внутри АВ-узла между «медленным» и «быстрым» его путями. При проведении чреспищеводного или внутрисердечного ЭФИ продольная диссоциация в АВ-узле может быть выявлена при проведении программной стимуляции предсердий. Критерием «скачка», отражающим переключение проведения с «быстрого» пути АВ-узла на «медленный», является удлинение интервалов «стимул-R» по ЭКГ и/или  A-H по электрограмме п.Гиса на 50 мс и более от их исходных значений в ответ на уменьшение интервала сцепления предсердного экстрастимула на 10 мс.

Источник: MedSpecial.ru