Протокол лечения дэп

В неврологической практике для профилактики повторных преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных ДЭ применяют ацетилсалициловую кислоту в дозе 1 мг на 1 кг или по 1 таблетке в течение 5 дней, затем 2 дня перерыв, после чего цикл повторяют [61]. Основным действием ацетилсалициловой кислоты является инактивация фермента циклооксигеназы, что нарушает синтез простагландинов, простациклинов и вызывает необратимое нарушение продукции тромбоксана А₂ в тромбоцитах с торможением их способности к агрегации. Если аспирин, подавляя синтез тромбоксана А₂, тормозит вторую фазу агрегации, а на конечный этап (образование фибриновых мостиков) воздействуют лишь моноклональные антитела к гликопротеидам и пептиды-дезинтегрины, то тиклид подавляет агрегацию тромбоцитов на всех стадиях процесса: снижает их адгезивные свойства, уменьшает агрегацию и препятствует образованию фибриновых мостиков [21, 72, 73]. Эти эффекты тиклида проявляются уже через 24—48 ч после первого приема препарата, достигая максимума через 3—6 дней от начала лечения, и исчезают через 4—8 дней после отмены препарата. работе A.P.Basile et al. выявлено отчетливое превентивное действие тиклида в отношении тромбогенеза в микроваскулярном русле, значительно превосходящее аспирин, и показано, что применение комбинации тиклида с аспирином не более результативно, чем монотерапия тиклидом [64]. Доказано, что клопидогрель, аналог тиклида, обладает способностью снижать адгезию тромбоцитов и замедлять рост тромба, нормализуя состояние реологических свойств крови, особенно у курильщиков [70].

Отмечено положительное действие курантила (дипиридамола) — 0,25 г 3 раза в день, компламина, стугерона, но наилучшие результаты показаны при применении пентоксифиллина (трентала, флекситала), оказывающего нормализующее действие на кровоток на капиллярном уровне за счет снижения агрегации форменных элементов крови, уменьшения ее вязкости и повышения способности мембран эритроцитов к деформации (изменению формы в соответствии с калибром капилляра).

Коррекция гиперхолестеринемии

Важным фактором риска цереброваскулярных заболеваний является гиперхолестеринемия. Поскольку в настоящее время общепринята липидная теория атеросклероза, исследование уровня холестерина крови и соотношения его фракций, содержащихся в атерогенных липопротеидах низкой плотности (ЛПНП) и антиатерогенных липопротеидах высокой плотности (ЛПВП), имеет большое значение для профилактики прогрессирования атеросклероза.

Специально рассмотрен вопрос о лечении атеросклероза и дислипопротеидемии у женщин в период после наступления менопаузы [32, 47, 49, 66]. Предложено назначение заместительной терапии, включающей эстрогены. При монотерапии эстрогенами положительное их действие на артериальное давление и гемодинамику в постменопаузе наступает быстрее, чем при сочетании эстрогенов с гестагенами. Однако, по последним данным [32], одна гормональная терапия не решает всех проблем, необходим сочетанный прием этих препаратов с другими гиполипидемическими средствами.

Терапия церебральными вазодилататорами

Постоянным компонентом в лечении больных ДЭ являются церебральные вазодилататоры. При декомпенсации цереброваскулярной недостаточности не показано применение сосудорасширяющих средств, таких как папаверин, но-шпа, никотиновая кислота и ее производные, поскольку эти препараты вызывают и усугубляют синдром «обкрадывания» в зоне ишемической полутени.

Предложен новый препарат — вазобрал [60]. Он статистически достоверно повышает интенсивность мозгового кровообращения за счет вазодилатации, уменьшает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, положительно воздействует на метаболизм в головном мозге, улучшая его функции.

Нейропротективная терапия

В литературе отмечено повышение частоты и тяжести церебральных осложнений при гиповитаминозе [17, 71]. В связи с этим многие авторы [17, 18, 20, 68] указывают на необходимость введения в комплексное лечение поливитаминов, особенно для усиления основной терапии ноотропами и препаратами нейротрофического действия. Витамины повышают выживаемость нейронов и клеток глии в условиях ишемии, потенцируют когнитивную активность больных. Применение в комплексе с вазоактивными препаратами (циннаризином) поливитаминов (алвитила) представляется эффективным резервом улучшения мозгового кровотока и предлагается для использования в профилактике и лечении ишемии головного мозга [16].

Симптоматическая лекарственная терапия

При проявлениях неврозоподобного синдрома назначают транквилизаторы: хлозепид (элениум, напотон) по 0,005—0,01 г 3—4 раза в день, сибазон (седуксен, реланиум) — 0,005 г 1—2 раза в день, феназепам — 0,00025—0,0005 г и мезапам (рудотель) — 0,005 г 2—3 раза в день, седативные средства (препараты валерианы, пустырника, настойка пиона и др.).

Терапия вегетативных расстройств у больных с начальными проявлениями ДЭ (I ст.) [40] проводится в соответствии с принципами их деления по симпатотоническим и ваготоническим проявлениям. Так, при повышенном симпатическом тонусе рекомендованы α-адреноблокаторы (пирроксан, редергин, дигидроэрготамин) и β-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол, тенормин). В случаях недостаточности симпатического тонуса показаны кофеин, фенамин, эфедрин, пантокрин, настойки женьшеня, заманихи, лимонника, препараты кальция (лактат или глюконат кальция), аскорбиновая кислота, метионин. При повышении парасимпатического тонуса хороший эффект вызывают препараты белладонны (беллоид, белласпон), антигистаминные препараты, витамин В₆ и средства, повышающие тонус симпатической нервной системы. Положительное действие при слабости парасимпатической системы оказывает использование прозерина, местинона, препаратов калия (хлористого калия, панангина, оротата калия), инсулина.

Физиотерапевтические методы лечения

Наряду с традиционными методами лекарственной терапии больных с хронической цереброваскулярной патологией широкое применение находят физические лечебные факторы.

74.     Vestraete M., Zoldhelyi P. // Drugs. — 1995. — V. 49, N 6. — P. 856—884.

Медицинские новости. – 2005. – №1.- С. 8-15.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Источник: www.mednovosti.by

Источник: www.rmj.ru

Комментарии Опубликовано в журнале: «CONSILIUM MEDICUM»; ТОМ 9; № 8; стр. 48-53.

Под дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП) понимают хроническую прогрессирующую форму цереброваскулярной патологии, характеризующуюся развитием многоочагового или диффузного ишемического поражения головного мозга. В отличие от инсульта, являющегося формой острой цереброваскулярной патологии, при которой обычно происходит фокальное поражение мозга, ДЭП характеризуется двумя основными особенностями: более постепенным развитием (часто с длительным периодом клинически «скрытого» течения) и мультифокальностью поражения мозга. Термин «дисциркуляторная энцефалопатия» был предложен Г.А.Максудовым и В.М.Коганом в 1958 г. [1, 15]. Концепция ДЭП оказалась весьма плодотворной и сохранила свою эвристическую привлекательность до настоящего времени. Тем не менее представления о ДЭП по мере развития знаний о цереброваскулярной патологии претерпели некоторые изменения.

Когнитивные нарушения являются ключевым проявлением ДЭП, которые во многом определяют тяжесть состояния больных. Они могут служить важнейшим диагностическим критерием ДЭП и, возможно, являются наилучшим маркером для оценки динамики заболевания. Коррекция когнитивных нарушений у больных ДЭП часто имеет решающее значение для улучшения качества жизни пациента и его родственников [8, 18].

Реальная распространенность когнитивных нарушений, возникающих в рамках ДЭП, остается неизвестной. Разброс данных эпидемиологических исследований, проведенных в развитых западных странах, в которых оценивали распространенность когнитивных нарушений, связанных с цереброваскулярными заболеваниями, весьма значителен, что не в последнюю очередь определяется трудностью установления причинно-следственных связей. Так, в одном из исследований было показано, что распространенность сосудистого когнитивного расстройства среди лиц старше 65 лет превышает 5%, при этом на 1 случай сосудистой деменции приходятся примерно 1,5-2 случая умеренного когнитивного расстройства сосудистого генеза [40]. По другим данным, умеренные и выраженные когнитивные нарушения, которые могут отражать цереброваскулярную недостаточность, выявляются у 16,5% лиц старше 60 лет. При аутопсии сосудистые изменения, чаще всего микроваскулярной природы, т.е. наиболее четко связанные с когнитивным дефектом, обнаруживаются примерно у 1/3 пожилых людей. Хотя сосудистая деменция, возникающая как в рамках ДЭП, так и после инсультов, по распространенности уступает болезни Альцгеймера (БА), преддементные когнитивные нарушения сосудистого генеза легкой и умеренной выраженности, по-видимому, встречаются чаще, чем амнестический вариант умеренного когнитивного расстройства, рассматриваемый как продромальная фаза БА [24, 37]. Таким образом, когнитивные расстройства в рамках ДЭП могут быть наиболее частым вариантом когнитивных нарушений у пожилых и имеют исключительно важное медико-социальное значение, особенно в связи с текущим процессом старения населения [17].

На ранней стадии ДЭП преобладают умеренные нейродинамические нарушения в виде замедленности, аспонтанности, снижения работоспособности, истощаемости, ослабления концентрации внимания. Тем не менее такие пациенты в целом хорошо справляются с тестами, не предусматривающими учета времени выполнения. Это соответствует легкой степени когнитивных нарушений.

При умеренных когнитивных нарушениях наряду с нейродинамическими развиваются и регуляторные расстройства (подкорково-лобный когнитивный синдром). В основе регуляторного дефекта лежат нарушения инициации, планирования, поэтапной реализации ментальных действий, вытормаживания неадекватных реакций, когнитивной гибкости (способность к переключению) и контроля за достижением запланированного результата. В англоязычной литературе для обозначения подобных функций применяют термин «executive functions», а для обозначения нарушений этих функций — dysexecutive syndrome. В русскоязычной литературе executive functions часто переводят как «исполнительные функции», не учитывая культурно-лингвистических различий. Корректнее этот термин переводить как «управляющие» или «регуляторные» функции (последний вариант представляется предпочтительным). У пациентов с регуляторным дефицитом нарушается выполнение даже тех нейропсихологических тестов, в которых не вводилось ограничение времени. Нарушение памяти, как правило, бывает умеренным и носит вторичный характер (об этом свидетельствует дефицит свободного воспроизведения при относительно сохранном узнавании и эффективности опосредующих приемов). Эта особенность может служить частным случаем характерной для этой категории больных способности к компенсации когнитивного дефекта. Другой пример того же рода — существенное улучшение выполнения нейропсихологических тестов (особенно на логическую память или абстрактное мышление) даже при небольших подсказках. Тем не менее указанный когнитивный дефицит может способствовать снижению качества жизни больных [13].

Дальнейшее прогрессирование когнитивного дефекта при ДЭП сопряжено с развитием деменции [39, 44]. При деменции, наряду с выраженными нейродинамическими и регуляторными нарушениями, которые остаются ядром когнитивного дефицита, отмечаются также операциональные нарушения, связанные с дисфункцией II структурно-функционального блока по А.Р.Лурия и проявляющиеся в тестах на память, речь, праксис, мышление. В отличие от больных с умеренно выраженным когнитивным дефицитом предоставление пациенту подсказок или алгоритма действий в меньшей степени улучшает выполнение нейропсихологических тестов. Таким образом, если на более ранних стадиях заболевания доминируют проявления дисфункции подкорковолобных систем, то по мере прогрессирования ДЭП происходит своего рода «кортикализация» когнитивного дефекта, в основе которой может лежать дальнейшее распространение патологического процесса, например, за счет развития корковых микроинфарктов и атрофии, или присоединение альцгеймеровского процесса [9].

Подобная двухэтапная схема нашла отражение в недавно предложенных NINDS и Canadian Stroke Network «Гармонизационных стандартах сосудистого когнитивного нарушения» (2006) [32]. Согласно этим стандартам, предложены 5-минутный и 30-минутный протоколы нейропсихологического обследования пациента. 30-минутный протокол предусматривает проведение тестов на речевую активность (фонетические и семантические ассоциации), теста «кодирование» (из Векслеровской шкалы интеллекта), тест на заучивание слов Хопкинса, обследование с помощью шкалы депрессии Центра эпидемиологических исследований, краткого варианта нейропсихиатрического опросника и лишь в качестве дополнения предполагает тестирование по MMSE.

5-минутный протокол предусматривает простейшее исследование ориентации (в месте и времени), тест на запоминание 5 слов с оценкой опосредованного запоминания и узнавания и тест на фонетическую речевую активность.

Наш опыт позволяет также рекомендовать для скринингового исследования в клинической практике три простых нейропсихологических теста, выполнение которых в общей сложности занимает не более 7 мин, но позволяет получить точное представление о состоянии когнитивных функций у больного, в том числе и с ДЭП: 1) тест рисование часов; 2) тест на речевую активность (семантически и фонетически опосредованные ассоциации), 3) тест на зрительную память с оценкой свободного и отсроченного воспроизведения и узнавания. Последние два теста позволяют также оценить профиль нарушений. В тесте на память снижение не только воспроизведения (особенно отсроченного), но и узнавания более типично для дисфункции височно-лимбических систем, более характерной для БА, тогда как диссоциация между сниженным воспроизведением и относительно сохранным узнаванием более типична для дисфункции лобноподкорковых систем, характерной для ДЭП и/или депрессии. В тесте на речевую активность уменьшение числа семантических ассоциаций (числа животных или растений, называемых за 1 мин) — один из наиболее ранних признаков приближающейся деменции, особенно характерный для БА, связанной с дисфункцией височно-лимбических систем. При преобладании подкорково-лобной дисфункции (например, при цереброваскулярной патологии) число фонетических ассоциаций (слов, начинающихся на определенную букву) уменьшается быстрее, чем число семантических ассоциаций. Один из лучших тестов, оценивающих регуляторные функции, — EXIT-25 — позволяет также отслеживать их динамику и эффективность терапевтических воздействий [43].

Распространенное поражение мелких артерий сопровождается широким спектром изменений, наиболее важными из которых являются:

Важно отметить, что наличие, степень, профиль нейропсихологических нарушений лишь частично коррелирует с типом, выраженностью и локализацией сосудистых изменений по данным КТ и МРТ. Как и при рассеянном склерозе (с которым ДЭП имеет некоторые общие черты), тяжесть сосудистых когнитивных нарушений лучше коррелирует со степенью церебральной атрофии, которая, по некоторым данным, может опосредовать, например, влияние на когнитивные функции диффузных изменений белого вещества.

Поражение крупных сосудов, основной причиной которого является атеросклероз, приводит к развитию более обширных (территориальных) корковых или подкорковых инфарктов и чаще бывает причиной инсультов, чем безынсультной ДЭП (если сохранна система коллатерального кровообращения и ауторегуляции мозгового кровообращения). В то же время при множественном атеросклеротическом стенозе крупных артерий возможно развитие прогредиентного ишемического поражения, прежде всего в зонах смежного кровообращения (водораздельных зонах), находящихся на границе крупных сосудистых бассейнов. Морфологически в этих зонах могут выявляться ламинарный корковый некроз, неполные инфаркты и другие варианты селективной гибели нейронов (без формирования очагов некроза), а также микроинфаркты. В патогенезе поражения мозга при патологии крупных сосудов важное значение может иметь не только снижение перфузии, но и микроэмболизация [10].

Наиболее универсальный механизм развития когнитивных нарушений при разных вариантах сосудистого поражения мозга — разобщение корковых и подкорковых структур и прежде всего нарушение функции параллельных лобно-подкорковых кругов, которые обеспечивают не только двигательные, но и психические функции [3, 5].

В регуляции психических функций принимают участие три корково-подкорковых круга, которые начинаются от трех основных отделов префронтальной коры (дорсолатеральной, орбитофронтальной, медиальной) и связывают их с разными отделами базальных ганглиев. Когнитивные функции во многом зависят от функционирования дорсолатерального префронтального нейронного круга, дисфункция которого и предопределяет развитие регуляторного когнитивного дефицита. Латеральный орбитофронтальный круг начинается в наружных отделах базальной лобной коры и участвует в социальнодетерминированной регуляции поведения, обеспечивая, в частности, самоконтроль и торможение неадекватных в данной ситуации реакций на внешние стимулы. При его дисфункции возникают импульсивность, расторможенность, синдром навязчивых состояний, раздражительность. Медиальный фронтальный («лимбический») круг начинается в передней поясной извилине, связан с лимбическими структурами и обеспечивает эмоциональную оценку внешних стимулов, определяет направленность и интенсивность эмоциональных реакций, контролирует поведенческую реализацию актуальных мотиваций (возникают аспонтанность, эмоциональное безразличие, апатико-абулический синдром).

Функции указанных кругов страдают не только вследствие поражения отдельных их звеньев или связей между ними в белом веществе, но и при поражении восходящих систем, модулирующих их активность, прежде всего дофаминергических систем: нигростриарной, мезокортикальной, мезолимбической [26]. В ряде исследований отмечено, что в основе когнитивной дифункции при цереброваскулярной патологии может лежать дисфункция дофаминергических систем. Так, при сосудистой деменции снижается захват 18F-флуородопы и численность зон пресинаптического захвата дофамина в хвостатом ядре при том, что численность D₂-рецепторов существенно не меняется [21, 22]. Со снижением активности дофаминергических систем мозга особенно тесно связаны снижение активности и концентрации внимания и другие проявления лобной дисфункции, сопровождающиеся вторичным расстройством памяти и аффективными нарушениями. Эти данные открывают путь к поиску эффективной терапии когнитивных нарушений при ДЭП.

Наиболее эффективной мерой по предупреждению дальнейшего прогрессирования заболевания также является воздействие на сосудистые факторы риска, прежде всего правильная гипотензивная терапия. В ряде исследований показано, что гипотензивная терапия может замедлять развитие когнитивного дефицита. По некоторым данным, особую роль в коррекции когнитивных нарушений играют гипотензивные средства, относящиеся к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторам ангиотензивых рецепторов.

Коррекция гиперлипидемии позволяет замедлить развитие атеросклеротического стеноза крупных мозговых артерий, снижает вязкость крови (что особенно важно при диффузном поражении мелких мозговых артерий), а также предупреждает прогрессирование ишемической болезни сердца. Статины, помимо снижения уровня холестерина, могут приводить к улучшению функции эндотелия, оказывать антитромбогенный и антиоксидантный эффект, замедлять накопление в мозге бета-амилоида [35, 41].

У пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, а также имеющих выраженный атеросклеротический стеноз магистральных артерий головы или сосудистые очаги при КТ или МРТ, целесообразен длительный прием антиагрегантов (например, ацетилсалициловой кислоты в дозе 50-300 мг один раз в день). Однако при наличии обширного лейкоареоза и микрогеморрагий на МРТ применение высоких доз антиагрегантов и антикоагулянты противопоказаны. Улучшение кровообращения в системе мелких мозговых сосудов может быть обеспечено также с помощью препаратов, восстанавливающих функцию эндотелия (пириндоприл, статины), средств, улучшающих микроциркуляцию (например, пентоксифиллин), а также мерами, направленными на уменьшение вязкости крови и улучшение венозного оттока. Несмотря на широкую популярность так называемых «вазоактивных средств», их роль в лечении ДЭП окончательно не определена. Их способность реально, в долгосрочном плане улучшать перфузию мозга, не доказана.

До сих пор не удалось подтвердить, что прием антиоксидантов способен сдерживать прогрессирование когнитивного дефекта у больных с прогредиентным цереброваскулярным поражением. Следует учитывать, что альфа-токоферол противопоказан пациентам с коагулопатией и лицам, принимающим непрямые антикоагулянты. При высоком уровне гомоцистеина показаны фолиевая кислота, витамины В₆ и В₁₂. Необходима адекватная коррекция сопутствующей соматической патологии, в частности сердечной и дыхательной недостаточности, гипотиреоза и т.д.

Для улучшения когнитивных функций применяется широкий спектр ноотропных препаратов, которые можно разделить на 4 основные группы: 1) препараты, воздействующие на определенные нейротрансмиттерные системы (холинергические, глутаматергические, моноаминергические и др.); 2) препараты с нейротрофическим действием (церебролизин); 3) препараты с нейрометаболическим действием (препараты Ginkgo biloba, пирацетам, пиритинол и др.); 4) препараты с вазоактивным действием: производные спорыньи (нисерголин и др.) или барвинка (винпоцетин и др.). Существенная проблема заключается в том, что в отношении большинства из них отсутствуют данные плацебо-контролируемых исследований, которые бы убедительно подтверждали их эффективность. Как показывают контролируемые исследования, клинически значимый эффект плацебо может отмечаться у 30-50% больных с когнитивными нарушениями, даже у пациентов с тяжелой деменцией.

В настоящее время у больных с уже развившейся сосудистой деменцией в контролируемых исследованиях выявлена эффективность ингибиторов холинэстеразы (галантамин, донепезил, ривастигмин) и модулятора глутаматных рецепторов мемантина [41]. В среднем их эффективность следует расценить как умеренную, однако на данном этапе этот результат является максимально возможным при лечении пациентов с этой стадией заболевания.

Существуют данные, подтверждающие эффективность применения агониста дофаминовых рецепторов пирибедила (пронорана) у больных с более ранней стадией ДЭП (при легких и умеренных когнитивных нарушениях). По данным некоторых исследований возможный положительный эффект оказывают препараты Ginkgo biloba и некоторые другие средства.

В контролируемом сравнительном исследовании пирибедил в дозе 50 мг/сут оказывал достоверно более выраженное положительное влияние на внимание, скорость реакции, память, речевую активность, аффективное состояние, чем винкамин в дозе 60 мг/сут [33, 45]. G.Bartoli, E.Wichrowska показали, что пирибедил в сравнении с плацебо приводит к достоверному уменьшению выраженности нарушений внимания, памяти и аффективных расстройств у пациентов с цереброваскулярной недостаточностью [23].

По данным В.В.Захарова и А.БЛокшиной, у больных ДЭП с УКР пирибедил способствовал уменьшению выраженности когнитивных нарушений, связанных с лобной дисфункцией, и в то же время уменьшал такие субъективные проявления, как головная боль, головокружение, снижение памяти, нарушения сна, утомляемость [6].

Результаты проведенного нами исследования эффективности пирибедила у 37 пациентов пожилого возраста с УКР свидетельствуют о том, что препарат способствует улучшению нейродинамических функций, логической и зрительной памяти, речевой активности [11]. Особенностью нашего исследования была оценка эффективности пирибедила у пациентов с разным нейропсихологическим профилем УКР. В ходе нейропсихологического исследования у 44% пациентов выявлен дизрегуляторный тип УКР, характерный для ДЭП, у 20% — амнестический, предположительно представляющий продромальную фазу БА, у 36% — комбинированный тип УКР Оценка динамики состояния больных по шкале общего клинического впечатления показала, что наибольшая эффективность отмечена при дизрегуляторном типе УКР, наименьшая -при амнестическом, а при комбинированном типе УКР выявлены промежуточные результаты. Анализ динамики нейропсихологических показателей при различных типах показал, что улучшение нейродинамических функций выявлено во всех трех группах, в то же время достоверное улучшение оценки по Краткой шкале психического статуса, улучшение мнестических функций и речевой активности наблюдалось лишь при дизрегуляторном типе УКР. Достоверное уменьшение как когнитивных, так и общих жалоб пациентов отмечено как при дизрегуляторном, так и при комбинированном типе УКР (но не при амнестическом типе УКР). О роли хронической сосудистой мозговой недостаточности в развитии дизрегуляторного типа УКР свидетельствовало более высокое число сосудистых факторов риска, чем при комбинированном и амнестическом типах.

Параллельно с улучшением когнитивного статуса отмечено снижение показателя когнитивных и общих жалоб, прежде всего за счет уменьшения жалоб на шум в ушах, головную боль, головокружение, общую слабость. Оценка по шкале депрессии Бека снизилась на 20%. По шкале EQ-5D к концу исследования отмечен достоверный положительный эффект по субшкалам, оценивающим повседневную активность, тревогу и депрессию.

Таким образом, пирибедил уменьшает выраженность УКР и сопровождающих их аффективных расстройств, связанных с начальными стадиями ДЭП. Механизм действия пирибедила может быть связан с активацией D₂/D₃-дофаминовых рецепторов в лимбической системе, лобной коре, участках стриатума, регулирующих когнитивные процессы. По мнению GAlexopoulos, аффективные нарушения, связанные с умеренным когнитивным дефектом лобного типа, относительно резистентны к традиционным антидепрессантам и могут лучше купироваться именно агонистами D₃-дофаминовых рецепторов, к которым относится и пирибедил [20]. Дополнительный механизм действия пирибедила может быть связан с блокадой α2-адренорецепторов, способствующей усилению норадренергической передачи в лимбической системе и лобной коре. Более того, как показывают экспериментальные данные, пирибедил, блокируя α2-адренорецепторы, приводит к усилению высвобождения ацетилхолина в лобной коре и дорсальном гиппокампе, что также может вносить вклад в усиление когнитивных функций [30].

Активно ведется поиск новых препаратов с дофаминомиметическим действием для коррекции умеренных когнитивных нарушений. Так, недавно обнадеживающие данные были получены в отношении некоторых антидепрессантов, усиливающих дофаминергическую передачу [42]. Возможно, что действие мемантина на когнитивные функции может быть дополнительно опосредовано дофаминомиметическим действием, однако это нуждается в более тщательном изучении.

В заключение следует сказать, что пирибедил остается единственным дофаминергическим средством, эффективность которого в отношении когнитивных нарушений показана в контролируемом исследовании. Вместе с тем, назначая препараты для улучшения когнитивных функций, следует учитывать степень и профиль нейропсихологического дефекта. Так, при дизрегуляторном типе когнитивных нарушений оправдано назначение пирибедила, тогда как при деменции, а возможно и на преддементной стадии (при наличии височно-лимбического профиля нарушений) следует подумать о применении ингибиторов холинэстеразы и мемантина.

ЛИТЕРАТУРА

Комментарии

Источник: medi.ru