Точка выслушивания митрального клапана

Работа сердца сопровождается напряжением и периодическими движениями отдельных его частей и содержащейся в сердечных полостях крови. В результате этого возникают колебания, которые проводятся через окружающие ткани на поверхность грудной стенки, где могут быть выслушаны как отдельные звуки. Аускультация сердца позволяет оценить свойства звуков, возникающих в процессе сердеч­ной деятельности, определить их характер и причины появления.

Обычно используют следующие стандартные точки аускульта­ции, нумерация которых соответствует последовательности их выслу­шивания (рис. 11):

— первая точка — верхушка сердца, т. е. область верхушечного толчка или, если он не определяется, то левая граница сердца на уровне пятого межреберья (точка выслушивания митрального клапа­на и левого атриовентрикулярного отверстия); при проведении аус­культации над верхушкой сердца у женщины ее при необходимости предварительно просят поднять левую молочную железу;

— вторая точка — второе межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты);

— третья точка — второе межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапана легочной артерии и ее устья); вторую и третью точки принято объединять понятием «осно­вание сердца»;

— четвертая точка — основание мечевидного отростка (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).

Рис. 11. Точки аускультации сердечных клапанов: митрального (1), аортального (2), легочной артерии (3), трехстворчатого (4); анатомическая проекция митрального (5) и аортального (6) клапанов

Следует иметь в виду, что указанные точки аускультации не сов­падают с проекцией соответствующих сердечных клапанов, а выбра­ны с учетом распространения звуковых явлений по току крови в сердце. Это связано с тем, что точки, соответствующие истинной про­екции клапанов на переднюю грудную стенку, расположены близко друг к другу, что затрудняет их использование для аускультативной диагностики. Однако отдельные из этих точек все же иногда приме­няют для выявления патологических аускультативных феноменов:

— пятая точка — место прикрепления IV ребра к левому краю грудины (дополнительная точка выслушивания митрального клапана, соответствующая его анатомической проекции);

— точка Боткина—Эрба — третье межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответ­ствующая его анатомической проекции).

В норме над сердцем во всех точках аускультации выслушивается мелодия, состоящая из двух быстро следующих один за другим коротких отрывистых звуков, так называемых основных тонов, затем следует более продолжительная пауза (диастола), вновь два тона, опять пауза и т. д. По своим акустическим свойствам I тон более продолжительный, чем II, и ниже по тональности. Появление I тона совпадает во времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий. Интервал между I и II тонами соответствует систоле и в норме в два раза короче диастолы.

Принято считать, что образование сердечных тонов происходит вследствие одновременных колебаний кардиогемической системы, включающей миокард, клапаны, кровь в полостях сердца, а также начальные отрезки аорты и легочного ствола. В происхождении I тона основную роль играют два компонента: 1) клапанный — колебания створок митрального и трехстворчатого клапанов, вызванные их напряжением при закрытии в самом начале систолы желудочков (фаза напряжения); 2) мышечный — напряжение миокарда желудоч­ков в начале периода изгнания из них крови. Возникновение II тона объясняется главным образом колебаниями створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии, обусловленными напряжением данных клапанов при их закрытии в конце систолы желудочков. Кроме того, в происхождении как I, так и II тонов определенное значение имеет так называемый сосудистый компонент — колебания стенок начальной части аорты и легочной артерии.

Ввиду синхронности возникновения звуковых явлений различ­ного происхождения, лежащих в основе образования сердечных тонов, они в норме воспринимаются как цельные звуки, а в интерва­лах между тонами никакие дополнительные аускультативные фено­мены не выслушиваются. В патологических условиях иногда возни­кает расщепление основных тонов. Кроме того, как в систолу, так и диастолу могут выявляться сходные по звучанию с основными тонами звуки (дополнительные тоны) и более протяжные, сложные по звучанию аускультативные феномены (сердечные шумы).

При выслушивании сердца вначале в каждой из аускультативных точек необходимо дать характеристику сердечным тонам (основным и дополнительным) и определить мелодию сердца (сердечный ритм), складывающуюся из ритмически повторяющихся сердечных циклов. Затем, если в процессе выслушивания тонов обнаружены сердечные шумы, в точках их локализации повторно проводят аускультацию и подробно характеризуют эти звуковые явления.

Выслушивая тоны сердца, определяют правильность ритма, число основных тонов, их тембр и цельность звучания, а также соотношение громкости I и II тонов. При выявлении дополнительных тонов отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сер­дечного цикла, громкость и тембр. Чтобы определить мелодию сердца, следует мысленно ее воспроизвести, используя слоговую фонацию.

При аускультации над верхушкой сердца вначале по равномерно­сти диастолических пауз определяют ритмичность сердечных тонов (правильность ритма). Так, заметное удлинение отдельных диастолических пауз характерно для экстрасистолии, особенно желудочковой, и некоторых разновидностей сердечных блокад. Беспорядочное чере­дование диастолических пауз разной продолжительности типично для Мерцательной аритмии.

Определив правильность ритма, обращают внимание на соотно­шение громкости I и II тонов над верхушкой, а также на характер звучания (цельность, тембр) I тона. В норме над верхушкой сердца I тон громче, чем II. Объясняется это тем, что в образовании I тона основное значение имеют звуковые явления, вызванные митральным клапаном и миокардом левого желудочка, а место наилучшего выслу­шивания их расположено в области верхушки сердца. В то же время II тон в данной аускультативной точке является проводным с основа­ния сердца, поэтому и выслушивается над верхушкой как относитель­но более тихий звук. Таким образом, нормальная мелодия над верхушкой сердца может быть представлена в виде слоговой фонации там-та…там-та…там-та… Особенно отчетливо такая мелодия выслу­шивается при состояниях, сопровождающихся тахикардией и увели­чением скорости сокращения миокарда желудочков, например, при физических и эмоциональных напряжениях, лихорадке, тиреотокси­козе, анемии и т. п. При вертикальном положении тела и на выдохе I тон громче, чем в положении лежа и при глубоком вдохе.

При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия происходят уменьшение диастолического наполнения левого желудочка и увели­чение амплитуды движения створок митрального клапана. В резуль­тате этого у больных с данным пороком сердца громкость I тона над верхушкой резко усиливается и изменяет свой тембр, приобретая характер хлопающего тона. У больных с полной атриовентрикулярной блокадой при аускультации над верхушкой сердца временами выслу­шивается внезапное значительное усиление первого тона («пушечный тон» Стражеско) на фоне резко выраженной брадикардии. Этот феномен объясняют случайным совпадением сокращений предсердий и желудочков.

Равномерное уменьшение громкости звучания (приглушенность) обоих тонов над верхушкой сердца при сохранении преобладания I тона обычно связано с внекардиальными причинами: скоплением воздуха или жидкости в левой плевральной полости, эмфиземой легких, выпотом в полость перикарда, ожирением и др. В том случае, если I тон над верхушкой сердца по громкости равен II или даже тише его по звучанию, говорят об ослаблении I тона. Соответственно изменяется и мелодия сердца: та-там…та-там…та-там… Основными причинами ослабления I тона над верхушкой являются: 1) недостаточ­ность митрального клапана (деформация створок клапана, уменьше­ние амплитуды их движения, отсутствие периода замкнутых клапанов); 2) поражение сердечной мышцы с ослаблением сократительной способности левого желудочка; 3) повышение диастолического наполнения левого желудочка; 4) замедление сокращения левого желудочка при резко выраженной его гипертрофии.

Расщепление I тона над верхушкой сердца (тра-та) возникает при неодновременном начале систолы левого и правого желудочков, чаще всего вследствие блокады правой ножки пучка Гиса или выраженной гипертрофии левого желудочка. Иногда непостоянное расщепление I тона можно отметить и у здоровых в связи с фазами дыхания или изменением положения тела.

При некоторых патологических состояниях над верхушкой сердца наряду с основными тонами могут выявляться дополнительные, или экстратоны. Такие экстратоны чаше всего возникают в период диасто­лической паузы и, реже, во время систолы (вслед за I тоном). К числу диастолических экстратонов относятся III и IV тоны, а также тон открытия митрального клапана и перикард-тон.

Дополнительные III и IV тоны появляются при поражении мио­карда. Их образование вызвано пониженной резистентностью стенок желудочков, что приводит к аномальной вибрации их во время быст­рого наполнения желудочков кровью в начале диастолы (III тон) и в период систолы предсердий (IV тон). ким образом, III тон следует вскоре после II, а IV тон выявляется в конце диастолы непосредствен­но перед I. Эти экстратоны обычно тихие, короткие, низкие по тональности, иногда непостоянные и могут определяться только в пятой аускультативной точке. Они лучше выявляются при аускультации твердым стетоскопом или непосредственно ухом, в положении больного лежа на левом боку, а также на выдохе. При выслушивании III и IV тонов стетоскоп не должен оказывать давление на область верхушечного толчка. В то время как IV тон всегда является патоло­гическим, III может непостоянно выслушиваться и у здоровых (главным образом у детей и юношей). Возникновение такого «физи­ологического III тона» объясняют активным расширением левого желудочка при быстром его наполнении кровью в начале диастолы. У больных с поражением сердечной мышцы III и IV тоны часто сочетаются с ослаблением I тона над верхушкой и тахикардией, что создает своеобразную трехчленную мелодию, напоминающую топот скачущей галопом лошади (ритм галопа). Такой ритм воспринимается ухом как три отдельных тона, следующих друг за другом через почти одинаковые интервалы, причем триада тонов повторяется регулярно без обычной, более продолжительной паузы. При наличии III тона возникает так называемый протодиастолический ритм галопа, кото­рый может быть воспроизведен при быстром повторении трех слогов, с ударением на среднем: та-та^/-та…та-та^/-та…та-та^/-та… В том случае, если наблюдается IV тон, возникает пресистолический ритм галопа: та-та-та^/…та-та-та^/…та-та-та^/… Наличие одновременно III и IV тонов обычно сочетается с резко выраженной тахикардией, поэтому оба дополнительных тона сливаются в единый звук в середине диастолы и при этом также выслушивается трехчленный ритм (суммационный ритм галопа).

Тон открытия митрального клапана («митральный щелчок») яв­ляется характерным признаком стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Этот экстратон возникает сразу же после II тона, лучше выслушивается на левом боку, а также на выдохе и воспринимается как короткий, отрывистый звук, по громкости приближающийся ко II тону, а по тембру напоминающий щелчок. Обычно «митральный щелчок» сочетается с хлопающим I тоном, что создает характерную трехчленную мелодию, которую сравнивают с криком перепела («ритм перепела»). Такой ритм можно воспроизвести, используя слоговую фонацию та^/-т-ра…та^/-т-ра…та^/-т-ра… с сильным ударением на первом слоге либо повторяя фразу «спать пора» с акцентом на первом слове. Возникновение «митрального щелчка» объясняется напряжением сросшихся по комиссурам створок митрального клапана при их выпячивании в полость левого желудочка во время открытия клапана в начале диастолы.

Еще один вид протодиастолического экстратона над верхушкой сердца может выслушиваться у больных констриктивным перикардитом. Этот так называемый перикард-тон так же, как и «митральный щелчок», довольно громкий и следует сразу же вслед за II тоном. В то же время перикард-тон не сочетается с хлопающим I тоном, поэтому мелодия сердца, напоминающая «ритм перепела», при этом не возникает.

Основной причиной возникновения систолического экстратона над верхушкой сердца является пролабирование (выворачивание) створок митрального клапана в полость левого предсердия в период систолы (пролапс митрального клапана). Этот экстратон иногда называют систолическим «щелчком», или «кликом». Он представляет собой относительно громкий, резкий и короткий звук, иногда сравни­ваемый со звуком щелкающего кнута.

При проведении аускультации над основанием сердца последо­вательно выслушивают вторую и третью аускультативные точки. Методика оценки тонов такая же, как при аускультации над верхуш­кой. В точках выслушивания клапанов аорты и легочной артерии в норме II тон громче, чем I, поскольку именно эти клапаны участвуют в образовании II тона, тогда как I тон на основании явля­ется проводным. Таким образом, нормальная мелодия сердца над ос­нованием сердца во второй и третьей аускультативных точках может быть представлена следующим образом: та-та^/м…та-та^/м…та-та^/м… При ряде патологических состояний II тон над аортой или легочной артерией может быть ослаблен, акцентуирован и расщеплен. Об ос­лаблении II тона во второй или третьей точках говорят в том случае, если в данной точке аускультации II тон по громкости равен I или тише его. Ослабление II тона над аортой и легочной артерией происходит при стенозе их устья или недостаточности соответствую­щего клапана. Исключением из правила является стеноз устья аорты атеросклеротического происхождения: при этом пороке II тон, напро­тив, обычно бывает громким.

Оценив соотношение громкости I и II тонов в каждой из Указанных двух точек над основанием сердца, сравнивают в них громкость II тона. Для этого поочередно проводят выслушивание во второй и третьей точках, обращая внимание только на громкость II тона. Если II тон в одной из этих аускультативных точек громче, чем в другой, говорят об акценте II тона в данной точке. Акцент U тона над аортой встречается при повышении артериального давле­ния либо при атеросклеротическом уплотнении стенки аорты. Акцент II тона над легочной артерией в норме может отмечаться у здоровых молодых людей, однако его выявление в более старшем возрасте особенно в сочетании с расщеплением II тона (та-тра) в данной точке обычно свидетельствует о повышении давления в малом круге крово­обращения, например, при митральных пороках сердца или хрониче­ском обструктивном бронхите.

В некоторых случаях при аускультации над основанием сердца можно выявить дополнительные тоны. Например, у больных с врожденным стенозом устья аорты во второй аускультативной точке иногда выслушивается систолический экстратон, напоминающий щелчок.

В четвертой аускультативной точке в норме так же, как и над верхушкой, I тон громче, чем II. Это объясняется участием трехствор­чатого клапана в образовании I тона и проводным характером II тона в данной точке. Возможные изменения громкости I тона в четвертой точке в целом сходны с таковыми над верхушкой. Так, ослабление I тона над основанием мечевидного отростка выявляется при недоста­точности трехстворчатого клапана, а усиление I тона в сочетании с тоном открытия трехстворчатого клапана («трикуспидальный щел­чок») — при крайне редко встречающемся стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.

Как уже указывалось, при аускультации сердца в паузах между тонами иногда могут выслушиваться отличающиеся от них звуковые феномены — сердечные шумы, которые представляют собой более протяжные и сложные, насыщенные обертонами звуки. По своим акустическим свойствам сердечные шумы могут быть тихими или громкими, короткими или продолжительными, убывающими или нарастающими, а по тембру — дующими, пилящими, скребущими, рокочущими, свистящими и др. Сердечные шумы, выявляемые в интервале между I и II тонами, называют систолическими, а шумы, выслушиваемые после II тона, — диастолическими. Реже, в частности при сухом (фибринозном) перикардите, продолжительный шум над сердцем не всегда четко связан с какой-либо фазой сердечного цикла. Систолические и диастолические шумы возникают в результате нарушения ламинарного тока крови в соответствующей фазе сердеч­ного цикла. Причины появления завихрений в кровотоке и превраще­ния его из ламинарного в турбулентный могут быть самыми разнооб­разными. Группу шумов, возникающих при врожденных или приоб­ретенных пороках сердца, а также при поражении миокарда, называют органическими. Шумы, вызванные другими причинами и не сочетающиеся с изменениями тонов, расширением камер сердца и признаками сердечной недостаточности, получили название функцио­нальных, или невинных. Диастолические шумы, как правило, бывают органическими, а систолические могут быть как органическими, так и функциональными. В отдельную группу выделяют так называемые экстракардиальные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный и некоторые другие шумы.

Обнаружив шум при аускультации сердца в стандартных точках, необходимо определить:

1) фазу сердечного цикла, в которой шум выслушивается (сис­толический, диастолический, систолодиастолический);

2) продолжительность шума (короткий или длительный) и какую часть фазы сердечного цикла он занимает (протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический либо пандиастолический, ран­ний систолический, поздний систолический либо пансистолический);

3) громкость шума в целом (тихий или громкий) и изменение громкости в фазе сердечного цикла (убывающий, нарастающий, убывающе-нарастающий, нарастающе-убывающий либо монотонный);

4) тембр шума (дующий, скребущий, пилящий и др.);

5) точку максимальной громкости звучания шума (punctum maximum) и направление его проведения (левая подмышечная ямка, сонные и подключичные артерии, межлопаточное пространство);

6) изменчивость шума, т. е. зависимость громкости звучания, тембра и продолжительности от положения тела, фаз дыхания и физической нагрузки.

Соблюдение этих правил позволяет в большинстве случаев ре­шить вопрос, является шум функциональным или органическим, а также определить наиболее вероятную причину органического шума.

Диастолические шумычаще всего возникают при таких пороках сердца, как стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и недоста­точность аортального клапана, значительно реже — при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия, недостаточности клапана легочной артерии и др.

Диастолический шум над верхушкой сердца выслушивается при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия и в большинстве случаев сочетается с «ритмом перепела». В начальных стадиях мит­рального стеноза он может выявляться только в начале диастолы сразу после «митрального щелчка» (убывающий протодиастолический шум) либо только в конце диастолы перед хлопающим I тоном (нарастающий пресистолический шум). При выраженном митральном стенозе шум становится пандиастолическим, приобретает своеобразный низ­кий, рокочущий тембр и иногда определяется пальпаторно над верхушкой сердца в виде феномена «кошачьего мурлыканья». Диастолический шум митрального стеноза чаще всего выслушивается на ограниченном участке и далеко не распространяется. Обычно он лучше выявляется в положении больного лежа на левом боку и усиливается после физической нагрузки.

Негромкий, нежный диастолический (пресистолический) шум над верхушкой сердца иногда выслушивается также у больных с выраженной недостаточностью аортального клапана. Это шум так называемого функционального митрального стеноза (шум Флинта). Он возникает ввиду того, что в период диастолы обратный ток крови из аорты в левый желудочек приподнимает переднюю створку мит­рального клапана, суживая атриовентрикулярное отверстие.

Диастолический шум, выслушиваемый во второй аускультативной точке, свидетельствует о недостаточности клапана аорты. Однако в ранней стадии формирования порока диастолический шум аорталь­ной недостаточности может выслушиваться только в третьем межреберье слева от грудины, т. е. в точке Боткина—Эрба, соответствую­щей анатомической проекции аортального клапана. Он обычно «мяг­кий», дующий, убывающий, как бы «льющийся», лучше выявляется в положении стоя или сидя с наклоном туловища вперед, а также в положении лежа на правом боку. В то же время после физической нагрузки шум нередко ослабевает. При выраженной недостаточности аортального клапана диастолический шум обычно распространяется на сонные и подключичные артерии. Над аортой II тон у таких больных, как правило, резко ослаблен или даже вовсе отсутствует. Над верхушкой I тон также ослаблен ввиду диастолического переполнения левого желудочка.

Диастолический шум в третьей аускультативной точке выявля­ется редко. Одной из причин его может стать недостаточность клапана легочной артерии. Кроме того, негромкий, дующий диастолический шум во втором межреберье у левого края грудины иногда определя­ется у больных с выраженной гипертензией малого круга кровообра­щения. Это шум относительной недостаточности клапана легочной артерии (шум Грехема—Стилла). Его возникновение объясняют рас­ширением инфундибулярной части правого желудочка и устья легоч­ной артерии с растяжением ее клапанного кольца. При наличии открытого артериального (боталлова) протока, соединяющего аорту с легочной артерией, в третьей аускультативной точке выслушивается комбинированный систолодиастолический шум. Диастолический (протодиастолический) компонент такого шума лучше слышен в по­ложении лежа, далеко не распространяется и исчезает или значитель­но ослабевает при натуживании больного на высоте глубокого вдоха (проба Вальсальвы).

Диастолический шум в четвертой аускультативной точке также выявляется редко и указывает на наличие стеноза правого атриовентрикулярного отверстия. Он выслушивается на ограниченном участке над основанием мечевидного отростка и влево от него до окологрудинной линии, усиливается в положении больного на правом боку и при глубоком вдохе. Наряду с диастолическим шумом при данном пороке может определяться также хлопающий I тон и «трикуспидальный щелчок», т. е. «ритм перепела».

Органические систолические шумы могут быть вызваны недоста­точностью атриовентрикулярных клапанов (клапанного или мышеч­ного происхождения), стенозом устьев аорты и легочной артерии, дефектом перегородок сердца и некоторыми другими причинами. Отличительными признаками органического систолического шума являются его громкость, продолжительность и грубый тембр. Иногда он выслушивается над всей поверхностью сердца, однако максималь­ные громкость и продолжительность его звучания всегда определяют­ся в точке аускультации того клапана или отверстия, где этот шум возник. Кроме того, нередко органические систолические шумы имеют характерные зоны иррадиации. Еще одной особенностью таких шумов является их относительная стабильность, поскольку они хорошо выслушиваются при разных положениях больного, в обе фазы дыхания и всегда усиливаются после физической нагрузки.

Органический систолический шум над верхушкой сердца выслу­шивается при недостаточности митрального клапана. Он убывающего характера и обычно сочетается с ослаблением или даже полным исчезновением I тона. Нередко одновременно выявляется также III тон. Шум усиливается в положении больного лежа на левом боку, при задержке дыхания на выдохе, после физической нагрузки. Характер-Ной областью иррадиации его является левая подмышечная ямка. Иногда он лучше выслушивается в пятой аускультативной точке. Систолический шум недостаточности митрального клапана может быть вызван структурными изменениями самого клапана (рубцовая деформация, разрыв створок, отрыв хорд) либо дилатацией полости левого желудочка с расширением фиброзного кольца клапана (отно­сительная недостаточность митрального клапана). Шум клапанного происхождения в целом более громкий, грубый и продолжительный чем мышечный, и имеет большую зону иррадиации. Однако в ряде случаев клапанные и мышечные шумы весьма сходны по акустиче­ским признакам.

Органический систолический шум во второй аускультативной точке определяется при стенозе устья аорты. Часто он настолько громкий и грубый, что хорошо слышен над всей областью сердца, а иногда ощущается даже пальпаторно на рукоятке грудины или справа от нее в виде систолического дрожания. Шум, как правило, распространяется на сонные и подключичные артерии, нередко опре­деляется также в межлопаточном пространстве на уровне I—III грудных позвонков. В то же время, в направлении левой подмышеч­ной ямки интенсивность его стихает. В положении стоя шум усили­вается. Над аортой II тон может быть ослаблен, однако при выражен­ном атеросклерозе ее, наоборот, усилен. При небольшой степени стеноза устья аорты или неровности ее стенок, вызванных атеросклеротическим поражением, систолический шум над аортой можно выявить, попросив больного поднять руки за голову, что создает условия для приближения сосудистого пучка к грудине (симптом Сиротинина—Куковерова).

Органический систолический шум в третьей аускулыпативной точке выслушивается редко. Одной из причин его может быть стеноз устья легочной артерии. У больных с дефектом межпредсердной перегородки также выявляется систолический шум над легочной артерией, однако в большинстве случаев он не очень громкий, непродолжительный, имеет мягкий тембр и далеко не распространя­ется, напоминая по своим акустическим характеристикам функцио­нальный шум. При открытом артериальном (боталловом) протоке в третьей аускультативной точке определяется систолодиастолический шум, систолический компонент которого обычно бывает грубым и громким, распространяется навею прекордиальную область, сосуды шеи, в левую подмышечную ямку и межлопаточное пространство. Особенностью его является значительное ослабление при пробе Вальсальвы.

Органический систолический шум в четвертой аускультативной точке характерен для недостаточности трикуспидального клапана, которая, как и митральная недостаточность, может быть клапанного либо мышечного происхождения. Шум носит убывающий характер, не всегда сочетается с ослаблением I тона и дополнительным [Ц тоном, проводится в обе стороны от грудины и вверх вдоль ее левого края, причем, в отличие от других сердечных шумов, усилива­ется на вдохе (симптом Риверо—Корвалло).

Один из наиболее громких и грубых систолических шумов над областью сердца характерен для дефекта межжелудочковой перего­родки (болезнь Толочинова—Роже). Эпицентр звучания шума распо­ложен над грудиной или у левого ее края на уровне третьего— четвертого межреберьев. Он лучше выслушивается в положении лежа и распространяется в левую подмышечную ямку, межлопаточное пространство, на плечевые артерии, изредка — на шею. Громкость I тона над верхушкой сердца обычно сохранена. Грубый систолический шум над областью сердца определяется также при коарктации (врож­денном сужении) аорты. Он может распространяться на шею, однако эпицентр его звучания находится в межлопаточном пространстве слева от II—V грудных позвонков.

Функциональные систолические шумынаиболее характерны для детского и юношеского возраста. Их появление чаще всего обуслов­лено следующими причинами: 1) неполным соответствием темпов развития различных сердечных структур; 2) дисфункцией папилляр­ных мышц; 3) аномальным развитием хорд; 4) увеличением скорости кровотока; 5) изменением реологических свойств крови.

Функциональные систолические шумы чаще всего выслушива­ются над легочной артерией, верхушкой сердца и у левого края гру­дины в третьем—четвертом межреберьях, реже — над аортой. Они имеют целый ряд особенностей, знание которых позволяет отличать эти шумы от систолических шумов органического происхождения. В частности, для функциональных систолических шумов характерны следующие признаки:

1) выслушиваются только на ограниченном участке и никуда не распространяются;

2) по звучанию тихие, короткие, дующие; исключение составля­ют шумы, связанные с дисфункцией хорд и папиллярных мышц, поскольку они иногда имеют своеобразный музыкальный тембр, Который сравнивают со звуком звенящей или лопнувшей струны;

3) лабильные, так как могут изменять свой тембр, громкость и продолжительность, возникать или, наоборот, исчезать под влиянием психоэмоциональных и физических напряжений, при перемене поло­жения тела, в разные фазы дыхания и т. д.;

4) не сопровождаются изменениями I и II тонов, появлением дополнительных тонов, расширением границ сердца и признакам недостаточности кровообращения; при пролапсе митрального клапана может определяться систолический экстратон.

Анемический систолический шум,выявляемый у больных с выраженным малокровием, к функциональным шумам может быть отне­сен лишь условно как по механизму его образования, так и по акустическим характеристикам. В происхождении этого шума наряду со снижением вязкости крови и ускорением кровотока определенную роль играет также дистрофия миокарда, часто наблюдаемая при анемии. Анемический шум лучше выслушивается у левого края грудины или над всей областью сердца. Он может быть громким, иногда довольно грубым, с музыкальным оттенком, нередко распро­страняется на крупные сосуды, усиливается при переходе больного из горизонтального в вертикальное положение, а также после физиче­ской нагрузки.

Шум трения перикардаотносится к экстракардиальным шумам. В норме гладкие увлажненные листки перикарда при сердечных сокращениях скользят бесшумно. Шум трения перикарда чаще всего возникает при сухом (фибринозном) перикардите и является единст­венным его объективным признаком. Воспаленные листки сердечной сорочки становятся шероховатыми ввиду наличия на их поверхности отложений фибрина. Шум может возникать также в остром периоде инфаркта миокарда и при некоторых других патологических состоя­ниях, нарушающих гладкость листков перикарда, например, при уремии, резком обезвоживании организма, туберкулезном или опухо­левом, в том числе метастатическом, поражении сердечной сорочки. Шум трения перикарда не имеет типичной локализации, однако чаще всего он выявляется в области абсолютной сердечной тупости у левого края грудины или над основанием сердца на рукоятке грудины. Обычно он выслушивается на ограниченном участке и никуда не распространяется, может быть тихим или громким, а по тембру напоминать шелестящий, царапающий, скребущий или хрустящий звук, причем иногда бывает настолько грубым, что ощущается даже пальпаторно. Шум трения перикарда может выявляться как в систолу, так и диастолу, не всегда точно совпадая с ними, и нередко воспри­нимается как непрерывный шум с усилением в одну из фаз. Он воспринимается как звук, возникающий у самой поверхности груд­ной стенки, причем надавливание стетоскопом вызывает усиление громкости шума. В то же время другие сердечные шумы воспринимаются как исходящие из глубины грудной клетки. Шум трения перикарда лучше выслушивается в положении стоя или сидя с наклоном туловища вперед, при глубоком вдохе интенсивность его ослабевает. Кроме того, ввиду своего происхождения он весьма непостоянен: в течение короткого времени может изменять свою локализацию, связь с фазами сердечного цикла, акустические харак­теристики. При заполнении полости перикарда экссудатом шум исчезает, а после рассасывания выпота — появляется вновь.

Иногда у левого контура сердца выслушиваются синхронные с его деятельностью дыхательные шумы, которые могут быть оши­бочно приняты за шумы сердечного происхождения. Примером такого шума является плевроперикардиальный шум, возникающий при локальном воспалении непосредственно прилегающего к сердцу уча­стка плевры, в частности плевры, выстилающей левый реберно-диафрагмальный синус. В отличие от большинства сердечных шумов, этот экстракардиальный шум усиливается при глубоком вдохе, тогда как при выдохе и задержке дыхания — значительно ослабевает либо исчезает вовсе.

Обнаружение в одной из точек аускультации одновременно систолического и диастолического шумов свидетельствует о комбини­рованном пороке сердца, т. е. о наличии недостаточности выслушива­емого в данной точке клапана и стеноза соответствующего ему отверстия. Выявление же в одной точке органического систолического шума, а в другой — диастолического указывает на сочетанный порок сердца, т. е. на поражение одновременно двух разных клапанов. При выслушивании в разных точках аускультации шума в одной и той же фазе сердечного цикла необходимо установить, к какому клапану он относится, сравнив в каждой из точек громкость, тембр и продолжи­тельность шума, а также направление его проведения. Если эти характеристики отличаются, значит, у больного сочетанный порок сердца. В случае, если шумы сходны по акустическим характеристи­кам и не имеют зон проведения, следует провести аускультацию сердца вдоль линии, соединяющей две точки, в которых они выслу­шиваются. Постепенное нарастание (убывание) громкости и продол­жительности шума от одной точки к другой свидетельствует об образовании его в том клапане (отверстии), к которому относится точка максимального звучания, и о проводном характере шума в другой точке. Напротив, если громкость и продолжительность шума вначале стихает, а затем вновь нарастает, вероятен сочетанный порог сердца, например стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточность аортального клапана.

Аускультация артерийпозволяет выявить проведение по ним сердечных шумов и нарушение проходимости магистральных сосудов. Артерии выслушивают в местах их пальпации (см. выше), причем артерии нижних конечностей исследуют в положении больного лежа, а остальные — в положении стоя. Для аускультации артерий лучше использовать воронкообразную резонансную камеру гибкого биаурикулярного стетоскопа. Перед аускультацией предварительно пальпаторно определяют локализацию исследуемой артерии. Нащупав пуль­сацию, ставят стетоскоп на эту область, однако без существенного давления стетоскопом на выслушиваемый сосуд, так как при опреде­ленной степени сдавления артерии над ней начинает выслушиваться систолический шум. При дальнейшем усилении давления шум транс­формируется в систолический тон, который при полном сдавлении просвета сосуда исчезает. Этот феномен используют при определе­нии артериального давления.

В норме шумы над артериями, так же как и над сердцем, не определяются, а тоны (первый тихий, а второй более громкий) выслушиваются только над расположенными вблизи сердца сонной и подключичной артериями. Систолический тон на артериях среднего калибра может появляться при таких патологических состояниях, как высокая лихорадка, тиреотоксикоз, атеросклероз аорты или стеноз ее устья. У больных с недостаточностью аортального клапана и открытым артериальным (боталловым) протоком при аускультации над плечевой и бедренной артериями иногда выявляются два тона — систолический и диастолический (двойной тон Траубе).

Появление шума над артериями бывает обусловлено несколькими причинами. Во-первых, это могут быть проводные шумы. Например, проводной систолический над всеми выслушиваемыми артериями нередко определяется при стенозе устья аорты, аневризме ее дуги, а также при дефекте межжелудочковой перегородки. При коарктации аорты грубый систолический шум, имеющий эпицентр звучания в межлопаточном пространстве слева от II—V грудных позвонков, распространяется вниз по ходу аорты и, кроме того, хорошо выслуши­вается в межреберьях по парастернальным линиям (по ходу внутрен­ней грудной артерии). У больных с недостаточностью аортального клапана и открытым артериальным (боталловым) протоком в ряде случаев удается выслушать систолодиастолический шум (двойной шум Дюрозье) на бедренной артерии, если предварительно сдавить ее до определенной степени пальцем проксимальнее точки аускультации. Причиной появления систолического шума на отдельных пери­ферических артериях могут быть их облитерирующие заболевания (эндартериит, атеросклероз, болезнь Такаясу), аневризма сосуда либо сдавление его извне рубцом, опухолью, шейным ребром и др.

Аускультация венможет быть использована как один из дополни­тельных методов диагностики анемии. В частности, у больных, страдающих выраженной анемией различного происхождения, над луковицами яремных вен иногда выслушивается своеобразный шум, напоминающий звук, издаваемый вертящимся волчком («шум волч­ка»): непрерывный, приглушенный, низкий, дующий или жужжа­щий, как бы завывающий, то усиливающийся, то ослабевающий. Для выявления этого шума аускультацию проводят у наружных краев кивательных мышц непосредственно над ключицами, причем стето­скоп не должен оказывать давления на место выслушивания. «Шум волчка» лучше слышен над правой яремной веной, особенно при вертикальном положении больного, при повороте головы влево и во время вдоха. Появление «шума волчка» объясняется изменениями реологических свойств крови и ускорением кровотока у больных анемией.

Тоны сердца

Движение крови из предсердий в желудочки и оттуда в магистральные сосуды с периодическим открыванием и захлопыванием клапанов обусловливает звуковые феномены — тоны сердца.

Первый тон сердца

Первый тон указывает на начало систолы желудочков, совпадает с верхушечным толчком и зависит от нескольких причин:дрожания сомкнувшихся атрио­вентрикулярных) клапанов в момент удара струи крови в них, напряжения открывающихся полулунных клапанов аорты и легочной артерии, возникающего в начале изгнания крови (клапанный компонент);вибрации структур сердца (мышечный компонент), стенок аорты и легочной артерии (сосудистый компонент);I тон выслушивается над всей областью сердца с эпицентром над.

Громкость I топа увеличивается при тахикардии, состояниях, при которых повышается сердечный выброс (физическая нагрузка, анемии. гипертиреоз), митральном стенозе (хлопающий 1 тон), укорочении интервала P-Q при синдроме преждевременного возбуждения желудочков (CL.C WPW). «Пушечный» I тон выслушивается при полной атриовентрикулярной блокаде.

Громкость I тона ослабевает при недостаточности митрального клапана, недостаточности аортального клапана, инфаркте миокарда диффузном миокардите, дилатационной миокардиопатии. гипотиреозе, удлинении интервала Р—Q, атриовентрикулярной блокаде I степени, полной блокаде левой ножки пучка Гиса.

Колебания громкости I тона могут быть при нарушениях ритма (т. к. меняется длительность диастолы и интервала P-Q — усиливается при их укорочении).

Расщепление I тона происходит в результате асинхронного сокращения правого и левого желудочков.

Физиологическое расщепление I тона возможно у детей в положении стоя, на вдохе, выслушивается вдоль левого края грудины (слышится трикуспидальный компонент I гона).

Патологическое расщепление 1 тона может быть при полной блокаде правой ножки пучка Г иса, при желудочковых экстрасистолах.

Второй тон сердца

Второй тон связан с началом диастолы желудочков и зав ист о i нескольких причин:-закрытия клапанов аорты и легочной артерии;-вибрации стенки аорты и легочной артерии в момент «отталкивания» крови от закрывшихся клапанов;-открытия предсердно-желудочковых клапанов.II тон хорошо выслушивается на основании сердца, во II межреберье аортальный компонент — справа, пульмональный — слева.

Отличить первый тон от второго можно по следующим признакам:

первый тон продолжительнее второго;тембр звучания первого тона ниже, чем второго;первый тон совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерий;первый тон выслушивается громче в области верхушки сердца, второй тон громче на основании сердца;после первого тона следует короткая систолическая пауза, после второго тона — более длительная диастолическая пауза.

Громкость II тона над аортой увеличивается при артериальной гипертензии, при уплотнении створок клапанов у пожилых лиц и сифилитическом поражении аортального клапана. Ослабление II тона над аортой происходит при аортальном стенозе (створки становятся неподвижными из-за их сращения), при аортальной недостаточности (клапаны разрушены и не смыкаются), ранней желудочковой экстрасистолии (снижен ударный выброс крови).

Громкость II тона над легочной артерией увеличивается при легочной гипертензии (митральный стеноз, эмболия легочной артерии), увеличение легочного кровотока (дефект межжелудочковой перегородки), дефекте межпредсердной перегородки. Ослаблен II тон над легочной артерией при врожденном клапанном стенозе легочной артерии, при выраженной правожелудочковой недостаточности, при увеличении переднезаднего размера грудной клетки.

Расщеплеиие II тона (когда слышны и аортальный, и пульмональный компоненты) может быть:

физиологическим (выслушивается только на вдохе во II и III межреберьях слева);

патологическим (выслушивается и на вдохе, и на выдохе), оценивается как раздвоение II тона.

Причины патологического расщепления (раздвоения) II тона, когда аортальный компонент предшествует пульмональному:-пульмональный стеноз;=дефект межпредсердной перегородки — характерно «фиксированное раздвоение», т. е. не зависящее от фазы дыхательного цикла;-гиперволемия при беременности;-почечная недостаточность;-короткая механическая систола левого желудочка (митральная недостаточность,);констриктивный перикардит;=электрофизиологические факторы (полная блокада правой ножки пучка Гиса, левожелудочковые экстрасистолы, искусственный водитель ритма в левом желудочке).

Причины патологического расщепления II тона, когда пульмональный компонент предшествует аортальнму («парадоксальное, или обратное, расщепление»):-удлиненная механическая систола левого желудочка (выраженные аортальный стеноз или недостаточность, открытый артериальный проток, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия);левожелудочковая недостаточность;полная блокада левой ножки пучка Гиса, искусственный водитель ритма в правом желудочке (во всех этих случаях происходит более раннее возбуждение правого желудочка).

Диастолические экстратоны

К диастолическим экстратонам относятся 3 и 4 гоны, щелчок открытия ми ipa 1ыюго клапана и перикард-тон. Третий тон сердцаТретий тон возникает в начале диастолы желудочков, в период окончания фазы быстрого их заполнения, что вызывает низкочастотные вибрации. Выслушивается III тон после II тона, поэтому является протодиастолическим.

Физиологический III тон выслушивается в норме у детей, подростков и худощавых молодых людей, имеющих тонкую грудную клетку, нередко в последнем триместре беременности. Расценивается как физиологический тон при отсутствии признаков патологии сердца.

Патологический левожелудочковый III тон свидетельствует о диастолической перегрузке желудочка и может быть связан:-с диастолической перегрузкой кровью левого желудочка при открытом артериальном протоке, дефекте межжелудочковой перегородки, недостаточности митрального клапана, анемии, тиреотоксикозе;

-с сердечной недостаточностью, дилатацией левого желудочка п высоким конечно-диастолическим давлением у больных ишемической болезнью сердца, миокардитом, дилатационной кардиомиопатией.

Патологический правожелудочковый III тон возникает при недостаточности трехстворчатого клапана у больных с декомпенсированным митральным стенозом, дефектом межпредсердной перегородки, эмболией легочной артерии.

Трехтактный ритм напоминает ритм бега лошади и обозначается как «протодиастолический (желудочковый) ритм галопа» Патологический III тон обычно не выслушивается при гипертрофии желудочков, митральном и трикуспидапьном стенозе, т. к. отсутствуют условия для быстрого растяжения желудочков.Место наилучшего выслушивания левожелудочкового III тона область верхушки сердца (усиливается при повороте пациента на левый бок), правожелудочкового — у нижнего края грудины слева в IV межреберье или у мечевидного отростка (усиливается на вдохе). При выслушивании не следует сильно надавливать на стетоскоп.

Дифференцировать следует с расщеплением И тона, который выслушивается на основании сердца, и щелчком открытия митрального клапана при митральном стенозе (после щелчка выслушивается диастолический шум).

Четвертый тон сердца

Четвертый тон сердца возникает перед I тоном («предсердный», или «пресистолический»), обусловлен систолой предсердий, приводящей к быстрому заполнению желудочков в конце их диастолы. Выслушиваемый трехчленный ритм обозначается как «пресистолический (предсердный) ритм галопа». / может выслушиваться при беременности, анемии, тиреотоксикозе, физическом и эмоциональном стрессе, т. е. в тех ситуациях, когда ускоряется и увеличивается кровоток через предсердие.

Патологический /I тон возникает при замедлении диастолического расслабления левого желудочка вследствие выраженной гипертрофии (артериальная гипертония, аортальный стеноз) или тяжелых изменениях миокарда (ИБС, миокардит, кардиосклероз, аневризма желудочка), при замедлении предсердно-желудочковой проводимости.Лучше выслушивается стетоскопом без мембраны, при патологии левых отделов на верхушке (в положении больного на левом боку), при патологии правых отделов — вдоль нижней части левого края грудины и под мечевидным отростком (усиливается на вдохе). •Иногда может выслушиваться четырехчленный ритм, состоящий из четырех тонов сердца.При высокой ЧСС III и IV тоны могут сливаться в один громкий пополнительный тон сердца, появляется «суммированный ритм галопа»

Щелчок (тон) открытия митрального клапана

Щелчок открытия митрального клапана, или митральный щелчок (МЩ), следует за II тоном, возникает при митральном стенозе. Во время диастолы левого желудочка движение вниз створок клапана прерывается из-за их сращений. Возникающее натяжение и вибрация неэластичных краев створок вызывает характерный звук, аускультативно воспринимаемый как щелчок.Место наилучшего выслушивания МЩ — вдоль нижней части левого края грудины в IV-V межреберьях и кнутри от области верхушки сердца. Усиливается в положении стоя. Часто выслушивается над всей областью сердца. Обычно за МЩ следует диастолический шум. Лучше слушать тон стетоскопом с мембраной.

Щелчок открытия трикуспидального клапана возникает при трикуспидальном стенозе, выслушивается у левого нижнего края грудины.

Перикард-тонПерикард-тон возникает в первой трети диастолы, являете:! характерным признаком адгезивного и констриктивного перикардита. Сращение листков перикарда препятствует заполнению желудочков в диастолу, происходит это внезапно, что аускультативно воспринимается как щелчок, очень похожий на М1_Ц. Дифференциальной диагностике способствует выявление других характерных признаков митрального стеноза или констриктивного перикардита.

Систолические экстратоны

Выделяют две группы систолических экстратонов:ранние систолические тоны, или тоны изгнания (аортальный и пульмональный);систолические щелчки (средний или поздний).

Ранние систолические тоны, или тоны изгнания, связаны с открытием полулунных клапанов и колебаниями стенки аорты или легочной артерии. Слышны сразу после I тона, имеют «щелкающий» характер и лучше выслушиваются стетоскопом с мембраной. Тоны изгнания указ на патологию сердечно-сосудистой системы.

Аортальный тон изгнания выслушивается во II межреберье справа и проводится на всю область сердца. Возникает при следующих состояниях:аортальном клапанном стенозе (исчезает при тяжелом кальцинозе и иммобилизации клапана);аортальной недостаточности с большим пульсовым давлением (исчезает при левожелудочковой недостаточности);тетраде Фалло;высокой артериальной гипертензии;гиперкинетических состояниях (анемия, тиретоксикоз);у здоровых детей и подростков (очень редко).

Пульмональный тон изгнания выслушивается во II III межреберьях > левого края грудины. Возникает при следующих состояниях:стенозировании клапана легочной артерии;легочной гипертензии;идиопатическом расширении легочной артерии.

Систолический щелчок

Систолический щелчок (СЩ) связан с выбуханием (пролапсом) митрального клапана — одной или обеих митральных створок в полость левого предсердия выше митрального кольца, внезапным напряжением хорд. нарушается систолическое смыкание створок с развитием митральной регургитации. При пролапсе митрального клапана дефект структуры митральных створок, приводит к их растяжению и выбуханию в полость левого предсердия. Часто выявляются нарушения архитектоники хорд.

СЩ слышен в середине или в конце систолы, редко — в начале ее. После СЩ выслушивается поздний систол шум. Эпицентр выслушивания СЩ — верхушка сердца, выслушивается над всей областью сердца. СЩ и систол шум усиливается в положении стоя, при глубоком вдохе, при выполнении пробы Вальсальвы . Лучше выслуш стетоскопом с мембраной.Может выслушиваться у здоров лиц, спортсменов.При синдромах Марфана и Элерса-Данлоса, ИБС, аневризме левого желудочка и др.